Головокружение / Dizziness

+83

No comments posted yet

Comments

Slide 1

Головокружение Врач-невролог Калинин Михаил Николаевич Казань, 2008

Slide 2

Введение Головокружение — одна из самых частых и в то же время одна из самых «нелюбимых» врачами жалоб. Дело в том, что головокружение может быть симптомом самых различных неврологических и психических заболеваний, болезней сердечно-сосудистой системы, глаз и уха.

Slide 3

Равновесие — система весов

Slide 4

Вестибулярный аппарат Центральная роль в поддержании равновесия и стабилизации взора Посредством рецепторов, воспринимающих линейное и угловое ускорение, играет центральную роль в ориентации

Slide 15

Вестибулярный анализатор: резюме Очень труден для непосредственного исследования 5 периферических рецепторов (3 в полукружных каналах и 2 в преддверии) Нерв Центральные связи Корковый конец Уязвим для ишемии: нет коллатералей

Slide 16

Определение Поскольку больные могут называть «головокружением» самые различные ощущения, при опросе необходимо прежде всего уточнить характер этих ощущений. Обычно их можно отнести к одной из четырех категорий. Вестибулярное головокружение Обморок и предобморочное состояние Нарушение равновесия Неопределенные ощущения (дурнота)

Slide 17

Истинное (системное) головокружение, вертиго — обычно обусловлено поражением периферического или центрального отдела вестибулярной системы. Проявляется иллюзией движения собственного тела или окружающих предметов. При этом возникают ощущения вращения, падения, наклона или раскачивания. Острое головокружение часто сопровождается вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением), чувством страха, нарушением равновесия и нистагмом (последний иногда приводит к нечеткости зрения). Вестибулярное головокружение

Slide 18

Обморок и предобморочное состояние Этими терминами обозначают временную потерю сознания или ощущение приближающейся потери сознания. В предобморочном состоянии часто наблюдаются повышенное потоотделение, тошнота, чувство страха и потемнение в глазах. Непосредственная причина обморока — падение мозгового кровотока ниже уровня, необходимого для обеспечения мозга глюкозой и кислородом. Обморок и предобморочное состояние обычно развиваются на фоне артериальной гипотонии, заболеваний сердца или вследствие вегетативных реакций, и тактика при этих состояниях совершенно иная, чем при вестибулярном головокружении.

Slide 19

Нарушение равновесия Характеризуется неустойчивостью, шаткой («пьяной») походкой, но не истинным головокружением (несистемное головокружение) Причина этого состояния — поражения различных отделов нервной системы, обеспечивающих пространственную координацию. Однако больные с мозжечковыми, зрительными, экстрапирамидными и проприоцептивными расстройствами часто определяют ощущение неустойчивости как «головокружение».

Slide 20

Неопределенные ощущения Часто описываются как головокружение. Возникают при эмоциональных расстройствах, таких, как гипервентиляционный синдром, ипохондрический или истерический невроз, депрессия. Больные обычно жалуются на «туман в голове», чувство легкого опьянения, дурноту или страх падения. Эти ощущения достаточно четко отличаются от ощущений при вестибулярном головокружении, обморочных состояниях и нарушениях равновесия. Поскольку любое головокружение, независимо от его причины, может вызвать тревожность, она не может служить доказательством психогенной природы заболевания.

Slide 22

Частые причины вестибулярного головокружения

Slide 24

Опухоли (невринома VIII пары, опухоли ЗЧЯ, метастазы рака легких) Заболевания сердца и сосудов (аритмии, приступы Адамса—Стокса, инфаркт миокарда, аортальный стеноз) Цереброваскулярные заболевания (вертебробазилярная недостаточность, ТИА и инфаркт ствола мозга) Неврологические заболевания (рассеянный склероз, фокальные эпи-припадки) Серьезные заболевания, которые нельзя пропустить

Slide 25

Лекарства, вызывающие головокружение Алкоголь Аспирин и салицилаты Антибиотики (стрептомицин, гентамицин, тетрациклины) Антиэпилептические (фенитоин) Антидепрессанты Антигипертензивные Антигистаминые Наркотики (кокаин) Транквилизаторы и нейролептики Диуретики в больших дозах (фуросемид) Нитроглицерин

Slide 26

Клиническое обследование больного с головокружением Анамнез и физикальное обследование Неврологическое обследование ЛОР-обследование Провокационные пробы на головокружение Специальное обследование: калорические и вращательные пробы, тональная аудиометрия, электронистагмография и др.

Slide 27

Анамнез: 10 вопросов, которые обязательно нужно спросить Заболевание ушей? Улитковые симптомы? Ухудшение слуха, звон в ушах, двойное восприятие звука (диплакузис) — чаще бывает при внемозговых поражениях (внутреннее ухо). Приступы/постоянное? Приступы головокружения с периодами ремиссии характерны для поражения лабиринта. Если симптомы нарушения равновесия сохраняются между приступами, или у больного постоянное ощущение потери равновесия, а не приступы головокружения, то это характерно для ретролабиринтных расстройств. Продолжительность? Острые приступы головокружения при лабиринтной патологии никогда не продолжаются больше 24 ч. При ретролабиринтных расстройствах симптомы головокружения продолжаются тем дольше, чем центральнее расположены мозговые структуры, в которых находится патологический очаг.

Slide 28

Предвестники? Приступам лабиринтного головокружения при водянке часто предшествует ощущение тяжести в ушах, которое может лишать больного сна. При сосудистых же нарушениях головокружение появляется внезапно без предшествующих симптомов. Положение головы? Все виды головокружения, связанного с вестибулярными нарушениями, усиливаются при изменении положения головы. Приступы головокружения, появляющиеся только при определенных положениях головы, характерны для заболевания статолитовых органов. С другой стороны, головокружение, связанное с эпилепсией, не зависит от движений головы. Потеря сознания? Головокружение при периферических повреждениях никогда не сопровождается потерей сознания. Если больной теряет сознание от головокружения, то нужно подозревать наличие у него патологии центрального характера (недостаточное кровоснабжение через позвоночную и базилярную артерии, эпилепсия).

Slide 29

Головные боли? Наличие в анамнезе лабиринтного головокружения, головных болей, метаморфопсии (искажения восприятия фигур) и других сенсорных расстройств указывают на сосудистые спазмы, в т.ч. артерий, кровоснабжающих лабиринты, — вариант мигрени. При опухолях ЗЧЯ головные боли постоянные, распирающие. Для лабиринтита и вестибулярного нейронита головные боли, как правило, не характерны. Дополнительные симптомы? Тошнота, рвота, нарушения зрения, глотания, речи, слабость в конечностях — часто бывает при ретролабиринтном поражении. Причина головокружения? Выяснить были ли травмы головы (даже незначительные), перенапряжение, инфекции, прием лекарств, особенно — ототоксичные антибиотики, противозачаточные, психотропные, снотворные, антиэпилептические, алкоголь, наркотики.

Slide 30

Физикальное исследование: на что обратить внимание Уши: отоскопия: серные пробки? барабанная перепонка? слуховые тесты (шепотная речь с 6 м) проба Рине и Вебера Глаза: острота зрения, глазное дно, поля зрения исследование глазодвижений, нистагма Сердечно-сосудистая система: свидетельства атеросклероза АД (лежа, сидя, стоя) сердечные аритмии

Slide 31

Черепные нервы: II, III, IV, VI и VII корнеальный рефлекс, зоны Зельдера, ветви (V пара) VIII пара — слуховой нерв Мозжечок и его связи: походка координаторные пробы рефлексы поза Ромберга Шея, включая шейный отдел позвоночника Общий осмотр для поиска свидетельств: анемии полицетемии алкогольной зависимости

Slide 32

Спонтанный нистагм Нистагм в пределах 30о от центральной позиции взора — патология, в крайних позициях взора часто бывает у здоровых Медленная фаза обусловлена вестибулярным дисбалансом, быстрая — активацией коры на этот дисбаланс. Направление нистагма оценивается по его быстрой фазе Бывает при периферических и центральных повреждениях вестибулярного анализатора

Slide 34

Периферический и центральный нистагм: дифференциальный диагноз

Slide 35

Взгляд вправо Взгляд влево Периферический нистагм I Степень III Степень II Степень Взгляд прямо

Slide 36

Центральный нистагм Взгляд вправо Взгляд влево Взгляд прямо Альтернирующий нистагм, меняющий свое направление в зависимости от направления взора, чаще наблюдается при лекарственных интоксикациях, поражениях ствола мозга или патологических процессах в задней черепной ямке. Вертикальный нистагм почти всегда свидетельствует о поражении ствола мозга или срединных структур мозжечка.

Slide 37

Провокационные пробы Некоторые больные с жалобами на головокружение затрудняются описать свои ощущения. В этом случае целесообразно провести провокационные пробы. Ортостатическая проба Форсированная гипервентиляция в течение 3 мин Резкие повороты во время ходьбы или круговое вращение в положении стоя Проба Нилена—Барани (Дикса—Холпайка) на позиционное головокружение Проба Вальсальвы усиливает головокружение, обусловленное краниовертебральными аномалиями (например, синдромом Арнольда—Киари) или перилимфатической фистулой, а также вызывает предобморочное состояние у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

Slide 38

Проба Нилена—Барани (Дикса—Холпайка) Исходное положение: больной сидит, голова не повернута. Поворачиваем голову направо и опускаем больного на спину, запрокинув голову на 45о Результат оценивают по появлению нистагма и головокружения Важное значение имеют: латентность длительность направление истощаемость нистагма Переводим больного в исходное положение Снова оцениваем нистагм и головокружение Поворачиваем голову налево и повторяем заново пробу.

Slide 39

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: механизм

Slide 40

Проба Нилена—Барани (Дикса—Холпайка): дифференциальный диагноз

Slide 41

После каждой пробы необходимо спросить, напоминает ли возникшее головокружение то ощущение, которое беспокоит больного. При ортостатической гипотонии, гипервентиляционном синдроме, позиционном головокружении и многих вестибулярных нарушениях результаты проб хорошо воспроизводятся, что позволяет получить важную диагностическую информацию.

Slide 42

Дополнительные методы обследования Общий анализ крови Глюкоза крови ЭКГ: ? Холтер-мониторинг Тональная аудиометрия Акустические ВП Калорические пробы Зрительные ВП (Рассеянный склероз) Электрокохлеарография

Slide 43

Электроокулография (электронистагмография) ЭЭГ, УЗДГ (РЭГ), ЭХО-ЭГ Вращательные пробы Радиологические тесты рентгенография ОГК (? Бронхиальная карцинома) рентгенография ШОП компьютерная томография МРТ (метод выбора для диагностики невриномы VIII пары или других опухолей; может определить рассеянный склероз)

Slide 44

Заметки по диагностике Внезапный приступ вертиго у молодого пациента, следующий за недавней инфекцией верхних дыхательных путей подозрителен на вестибулярный нейронит . Несистемное головокружение — обычный симптом у менопаузальных женщин и часто ассоциирован с другими проявлениями вазомоторной нестабильности. Лечение фенитоином может быть причиной мозжечковой дисфункции. Постуральная гипотензия и гипотензия напряжения — соответственно чаще бывают у пожилых пациентов с атеросклерозом. Цереброваскулярная этиология головокружения тоже бывает часто у этих больных. Острый средний отит не вызывает вертиго, но хронический средний отит может, особенно если у больного развилась холестеатома, которая разрушает внутреннее ухо, вызывая перилимфатическую фистулу.

Slide 45

Вестибулярный нейронит и лабиринтит Острое вертиго с тошнотой и рвотой = вестибулярный нейронит Те же симптомы + снижение слуха ± звон в ушах = острый лабиринтит Предполагают, что они связаны с вирусной инфекцией вестибулярного ганглия (нерва) и лабиринта соответственно. Вызывают приступ вертиго в течение нескольких дней, требующий госпитализации.

Slide 46

Характерные особенности Единственная атака вертиго без звона в ушах и снижения слуха Обычно следует после инфекции верхних дыхательных путей Преимущественно у молодых людей Внезапное начало вертиго, тошноты и рвоты Может длиться около 6 недель Обследование показывает нистагм — быстрый компонент направлен от стороны поражения (снижения слуха нет) Калорические тесты подтверждают снижение вестибулярной функции NB: Острый лабиринтит имеет такие же особенности, однако наблюдается еще потеря слуха.

Slide 47

История болезни пациента №1 Мужчина, белый, 33 лет заболел остро. Предъявляет жалобы на приступ системного головокружения (предметы плыли против часовой стрелки), выраженную тошноту. Рвоты не было. Доставлен бригадой скорой помощи в нервную клинику. При поступлении дежурный врач отметил горизонтальный нистагм (?), легкую болезненность точки позвоночной артерии с двух сторон, атаксию в позе Ромберга (?). Изменений со стороны рефлексов и координаторных проб не было. Чувствительных расстройств не наблюдалось. В приемном покое зафиксирована субфебрильная температура и повышение АД до 170/90 мм рт. ст., Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный. Со стороны внутренних органов – норма. Подобный приступ вертиго был неделю назад, но менее сильный, прошел самостоятельно через несколько часов. За неделю до первого приступа был бытовой контакт с больным Herpes zoster. Из перенесенных заболеваний: ревматическая хорея и сотрясение головного мозга в детском возрасте.

Slide 48

Резюме Приступ острого вертиго у молодого мужчины без какого-либо актуального преморбидного фона: жалобы, нистагм, атаксия, вестибуло-вегетативная реакция. Вертиго центрального или периферического генеза? Субфебрилитет, контакт с больным (инфекция?) Других субъективных и объективных симптомов нет

Slide 49

План обследования: Общеклинические: ОАК, ОАМ, RW, ЭКГ, биохимия (ХС, сахар, билирубин, мочевина, ревмопробы), Эхо-КГ ЭЭГ, УЗДГ сосудов головы и шеи, М-Эхо R-графия ШОП Консультация окулиста (гл.дно), ЛОР Возможно: тональная аудиометрия, калорические пробы Возможно: МРТ головного мозга и ШОП

Slide 50

В общих анализах крови и мочи, биохимии (глюкоза, мочевина, холестерин, β-ЛП, креатинин, РФ, АСЛ-О, СРБ), ЭКГ, УЗИ почек — норма. На глазном дне – ангиоспазм. ЭХО-КГ: Размеры полостей сердца в норме. Умеренный пролапс ПСМК с умеренной митральной регургитаций. Умеренная трикуспидальная регургитация. Межжелудочковая перегородка 1 см. На рентгенограмме ШОП: подвывихи по Ковачу С3-С6, нестабильность С3, остеохондроз С3-С6. УЗДГ: незначительное экстравазальное влияние на левую ПА. Стенозов и окклюзий нет. На ЭЭГ: умеренные общемозговые изменения ЭЭГ регуляторного характера с преобладаением быстрых ритмов – признаки дисфункции нижнестволовых структур мозга (исключить вертебро-базилярные нарушения).

Slide 51

Проведенное лечение: НПВП, сосудистая терапия (кавинтон, пентоксифиллин), дегидратация (глицерин), бетасерк, актовегин, берлитион. На фоне лечения состояние больного заметно улучшилось, вертиго исчезло. После выписки из стационара при вестибулярных нагрузках появлялись выраженная тошнота и головокружение (ощущение неустойчивости и падения), которые постепенно исчезли в течение 2 месяцев. Диагноз стационара: Цервикокраниалгия на фоне шейного остеохондроза с синдромом ПА. Правомочен ли этот диагноз?

Slide 52

Почему не ШОХ с синдромом ПА: Хотя рентгенологически ШОХ доказан, однако, является ли он актуальным в данной ситуации, или это только находка? У больного не было активных жалоб со стороны шеи, головной боли, ограничения движений в ШОП. Единственные зацепки – легкая болезненность точек ПА с двух сторон и незначительное экстравазальное воздействие на левую ПА на УЗДГ. Эти минимальные находки не согласуются с выраженной клиникой вестибулярного синдрома. Учитывая бассейн кровоснабжения ПА, нет других симптомов (нарушение зрения, слуха, рефлексов...) ШОХ не объясняет субфебрилитет в дебюте болезни Проведенные обследования в стационаре так и не ответили на главный вопрос: вертиго центрального или периферического происхождения?

Slide 53

МРТ ШОП пациента №1 Остеохондроз С4-С6: умеренное снижение высоты, дегенеративные изменения, дорзальные протрузии дисков до 1 мм (стрелки). Подтверждение минимальных изменений. Т2 Т1

Slide 54

МРТ головного мозга пациента №1 МРТ головного мозга — легкое расширение субарахноидальных пространств в парасагитальных отделах лобно-теменного стыка (белые стрелки); в правом полуовальном центре — единичный очаг глиоза 3-4 мм (синяя стрелка). Данные указывают на старый, неактуальный, органический процесс (травма, хорея)

Slide 55

Аудиограмма пациента №1 При отоскопии барабанные перепонки серого цвета, опозновательные пункты четкие. Слух в норме.

Slide 56

Калорическая проба пациента №1 (холодная вода, t=25 oC) Гипорефлексия вестибулярной возбудимости справа

Slide 57

Окончательное резюме Калорическими пробами доказана гипофункция вестибулярного аппарата справа = вертиго периферического генеза. На аудиограмме нарушения слуха нет. Молодой возраст, контакт с герпетической инфекцией, субфебрилитет в дебюте. Отсутствие очаговых стволовых и мозжечковых знаков. Правосторонний вестибулярный нейронит

Slide 58

История болезни пациента №2 Мужчина, белый, 52 г., заболел около 3 месяцев тому назад. Проснулся в 4 часа утра с приступом выраженного головокружения (бросало в стороны, вращались предметы в обе стороны), усиливающегося при поворотах головы, шаткости. Симптомы удерживались около 30 мин, а через 4 часа вновь появилось такое же головокружение, «не ворочался язык», тошнило, была многократная рвота, не приносящая облегчения, слабость в конечностях, выраженная боль в висках, звон в ушах. Со слов больного голова сама «поворачивалась» вправо, и пациент должен был усилием воли возвращать ее влево. Поступил в клинику в тяжелом состоянии, в сознании, но заторможен. При поступлении: АД 190/100 мм рт. ст., горизонтальный нистагм влево и вверх, асимметрия носо-губных складок, парезов нет. ПНП, ПКП – интенция, дисметрия. Рефлексы d>s, повышены. Чувствительность не расстроена. Из общего анамнеза: страдает АГ, но антигипертензивные препараты не принимает, ИБС. Курить бросил больше 20 лет назад.

Slide 59

Резюме У пациента острое вестибулярное головокружение (вертиго): центральное или периферическое? Нистагм разнонаправленный (горизонтальный и вертикальный) — центральный Есть симптомы поражения ствола: нарушения слуха (звон), пирамидные и мозжечковые симптомы, дизартрия Отягощенный анамнез: АГ!

Slide 60

План обследования Общеклинические: ОАК, ОАМ, RW, ЭКГ, биохимия (холестерин, глюкоза, билирубин, мочевина, коагулограмма) Липидный профиль (дислипидемия?) РКТ (МРТ) головного мозга (свежие очаги инфаркта мозга) УЗДГ сосудов головы и шеи (% стеноза МАГ) Поиск изменений со стороны органов мишеней: Эхо-КГ, Холтер-ЭКГ, глазное дно, УЗИ почек

Slide 61

В ОАК, ОАМ – без патологии. В БАК: высокий холестерин (7.2 ммоль/л). На Холтер-ЭКГ: синусовый ритм, средняя ЧСС 91 в мин, максимальное ускорение ритма до 124. Выпадений QRS не выявлено, вариабельность ритма резко снижена. За сутки зафиксированы 2 наджелудочковые и 1 желудочковая ЭС. Изменений ST сегмента, зубцов Т, характерных для ишемии нет. На РКТ головного мозга в стационаре: патологии не выявлено. Выписан из стационара с диагнозом: ишемический инсульт в ВББ. На этапе реабилитации больному одновременно были назначены: метопролол, анаприлин, капотен, амлодипин. Больной стал жаловаться на усиление головокружения, приступообразный сухой кашель, приступы удушья по ночам. Отмена β-блокаторов и ингибиторов АПФ купировала кашель и удушья, уменьшило головокружение.

Slide 62

Холтер-ЭКГ пациента №2 ЭС

Slide 63

ЭХО-КГ пациента №2 Межжелудочковая перегородка 1.1 см (норма – 0,8-1,1) Уплотнение стенок аорты и фиброзного кольца аортального клапана Диастолическая дисфункция левого желудочка гипертрофического типа Митральная регургитация 1 степени

Slide 64

Липидный статус пациента №2

Slide 65

Липопротеин (а) Ингибирует связывание плазминогена Снижает образование плазмина Снижает фибринолиз Повышенный тромбогенез Повышенный уровень ЛП (а) связан с прогрессом бляшек в коронарных артериях, высоким риском развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта

Slide 66

Коагулограмма пациента №2

Slide 67

МРТ головного мозга пациента №2 Признаки атрофических изменений головного мозга: в белом веществе обоих полушарий перивентрикулярно — единичные очаги глиоза до 4 мм (белые стрелки); умеренное симметричное расширение желудочков мозга (синие стрелки). Гипоплазия правой ПА (красная стрелка) — врожденная аномалия.

Slide 68

УЗДГ сосудов головы и шеи Атеросклероз брахиоцефальных артерий (комплекс интима-медиа уплотнен, плоские изоэхогенные бляшки с ровными контурами, не влияющими на кровоток) Правая ПА малого диаметра с нормальными и несколько повышенными резистивными показателями. Вариант вхождения правой ПА в костный канал на уровне С5 Легкая асимметрия скоростных показателей по интракраниальным ПА (d<s). Извитость ОА. Цереброваскулярные резервы в бассейнах СМА и ЗМА сохранены с обеих сторон. Незначительное нарушение венозного оттока из полости черепа

Slide 69

Аудиограмма пациента №2

Slide 70

Окончательное резюме Вертиго центрального генеза. Собрано достаточно доказательств в пользу ишемического инсульта в ВББ, проявлений атеросклероза магистральных артерий (без стенозов) Врожденная аномалия (гипоплазия ПА) – ахиллесова пята. Подтверждена МРТ и УЗДГ. Именно здесь и был дебют инсульта. Отсутствие ишемических очагов на МРТ говорит о тромбозе мелких артерий и своевременной терапии, поэтому очаги в стволе есть, но МРТ их пока «не видит» Отсутствие изменений на аудиограмме не исключают повреждения центральных путей слухового анализатора, что выявилось бы акустическими вызванными потенциалами. Больной должен быть в группе высокого риска по инфаркту миокарда и повторному инсульту (высокий уровень ЛП(а), дислипидемия, гиперкоагуляция)

Slide 71

Одновременное назначение двух β-блокаторов и ингибитора АПФ привели к усилению вестибулярного синдрома с мучительным кашлем и удушьем — нерациональное сочетание антигипертензивных препаратов Больному показана агрессивная антигипертензивная терапия (целевое АД не выше 140/90 мм рт ст) Необходимо проводить длительную терапию малыми дозами статинов Облигатное назначение комбинации варфарин в дозировке до желаемого МНО на уровне 2-3 (обычно 3-5 мг/сут) + аспирин 75 мг/сут.

Slide 72

Благодарю за внимание! Свои пожелания Вы можете направить на электронный адрес ninilak@gmail.com

Summary: Головокружение: дифференциальная диагностика Dizziness: Differential Diagnosis

Tags: головокружение вертиго диагностика dizziness vértigo diagnosis

URL:
More by this User
Most Viewed