INFECCIONES NECROTIZANTES

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INFECIONES NECROTIZANTES JOHANNA BARAHONA COD: 6504530

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INTRODUCCION Es una serie de procesos de etiología compleja caracterizados por una inflamación progresiva con necrosis de la piel, tejido celular subcutáneo, fascia y ocasionalmente músculo. Existen múltiples clasificaciones: 1) la celulitis necrotizante monomicrobiana 2) la fascitis necrotizante 3) celulitis necrotizante sinérgica por gramnegativos 4) mionecrosis por clostridios

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FACTORES DE RIESGO enfermedad vascular insuficiencia renal crónica

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signos principales en una infección necrotizante: la presencia de edema o induración mas allá del area del eritema la presencia de ampollas o flictenas la ausencia de linfangitis o linfadenitis.

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Ante estos hallazgos es necesaria la exploración quirúrgica inmediata una fascia necrótica gris sin pus franco con una disección entre el tejido celular subcutáneo y el músculo, a lo largo de la línea facial.

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La anatomía patológica mostrará la presencia de trombosis de pequeñas arteriolas y venulas, vasculitis. necrosis de la fascia. presencia de bacterias.

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1. INFECCIONES Y ABSCESOS DEL TEJIDO SUBCUTANEO La dermis, hipodermis y fascia superficial son las estructuras implicadas en estas infecciones.

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clasificación La clasificación muchas veces se basa en características como la estructura anatómica involucrada, el microorganismo infeccioso y el cuadro clínico.

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Es una celulitis rápidamente progresiva con extensa necrosis de piel y tejido celular subcutáneo. Los cambios patológicos de la celulitis gangrenosa son necrosis y hemorragia de la piel y tejido subcutáneo. hay un exudado con abundantes leucocitos polimorfonucleares y con importante exudado. Celulitis gangrenosa

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1) Gangrena Estreptococica Generalmente ocurre en enfermos diabéticos o tras cirugía abdominal, y la lesión es una necrosis de tejido subcutáneo y fascia, con aspecto quemado, necrótico, negro de piel y subyacente.

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Principalmente producida por Streptococcus del grupo A (S. pyogenes), cuando se desarrolla de manera secundaria a cirugía abdominal y tambien cuando están involucradas bacterias La linfangitis es raramente evidente, y hay una necrosis extensa que puede penetrar a planos profundos y ocurrir bacteriemias y focos metastásicos.

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El tratamiento consiste en drenaje quirúrgico inmediato con incisiones longitudinales que se extienden a través de la fascia profunda y mas allá de las zonas gangrenosas. Debe de utilizarse Penicilina IV 2 MU/4h y si existe alguna duda de que hubiera tambien S.aureus debe asociarse cloxacilina 2gr/IV/4h.

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2)Gangrena sinergística bacteriana progresiva. Streptococos y S.aureus una úlcera necrótica irregular rodeada por margen oscuro y periferia eritematosa, con dolor intenso y extensión progresiva. infección de la herida por proximidad de ileostomía o colostomía o drenaje, y se caracteriza por febricula y afectación del estado general.

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La excisión de los tejidos necróticos y el tratamiento antibiótico sistémico constituyen el tratamiento de elección.

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tratamiento Debe emplearse penicilina IV desbridamiento Cuando se sospechan enterobacterias deben asociarse cefalosporinas de 3ª anaerobios que puedan ser resistentes a la penicilina, debe añadirse clindamicina o metronidazol. El imipenem/meropenem y la piperacilina-tazobactam.

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3)Celulitis anaerobia por clostridium Es una infección necrotizante por clostridios de tejidos subcutáneos desvitalizados, asentando sobre todo en heridas sucias y en zonas contaminadas por flora fecal como el periné, región glútea, extremidades inferiores y pared abdominal. La fascia profunda no se afecta y por lo general no existe miositis asociada.

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Patogenia y Anatomía Patológica Las especies de Clostridium perfrigens, se introducen en los tejidos subcutáneos a través de una herida traumática sucia o con inadecuado desbridamiento por medio de la contaminación quirúrgica o por infeccion localizada preexistente.

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La lesión con frecuencia se localiza, zonas que se contaminan facilmente con la flora fecal. perine

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Clínica El periodo de incubación es de varios dias, con inicio gradual, aunque puede diseminarse rapidamente. Se presenta crepitación franca y puede extenderse mucho mas allá de los límites de la infección activa. Asienta en heridas sucias y anfractuosas y en zonas contaminadas por la flora fecal. Es característica una supuración oscura escasa, a veces maloliente de la herida al igual que la formación extensa de gas tisular.

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Cursa como una lesión cutánea pálida de extensa crepitación, con escaso exudado maloliente y con moderada afectación sistemica. tumefacción pronunciada descoloración amarillo bronceada de la piel y zonas negro-verdosas de necrosis. secreción serosanguinolenta

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Microbiología El Clostridium perfringens es la especie mas común responsable de esta infección, pero se ha aislado C.septicum y otras especies.

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Agente etiológico Clostridium perfringens Gram. (+) Anaerobio facultativo Productor de espora Aislado de contenido intestinal. Se multiplica 1 ves cada 8 min. a 43 a 45ºc Fermentación tormentosa de la leche

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Tratamiento Desbridamiento y drenaje quirúrgico del pus tras amplia abertura de la herida. La penicilina a altas dosis por via parenteral de clindamicina hasta tanto se tenga el antibiograma adecuado antibiotico adicional para cubrir infecciones mixtas

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4)Celulitis anaerobia no clostridiana De etiologia mixta, causada por Bacteroides sp y Peptostreptococcus con participación a veces de microorganismos aerobios.

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Agentes etiológicos Peptostreptococcus: Cocos Gram. (+) aerobios Fermentacion azucares* Positiva negativa Indol

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Bacteroides sp Bacilo Gram-negativas anaerobias no forman endosporas móviles o inmóviles

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5)Celulitis necrotizante sinérgica Es una infección mixta, común en pacientes con alguna enfermedad de base que ocasiona ulceras con eritema periférico, siendo características la marcada toxicidad sistémica y la escasa crepitación. También llamada gangrena cutánea por Gram negativos.

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Clínica El dolor Presencia de gas. afectación de la piel, tejido subcutáneo y fascia y en estadios avanzados se puede afectar el músculo. Origina una secreción en "agua de fregar platos" maloliente, copiosa y espesa de zonas diseminadas de necrosis cutánea. La infección es mixta y sinérgica entre bacterias anaerobias y enterobacterias. Suele ocurrir a nivel anorrectal, urogenital o cutáneo. La lesión se manifiesta con pequeñas úlceras cutáneas. toxicidad sistémica importante.

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factores predisponentes localizándose la mayoría de las infecciones en los miembros inferiores o en el periné (por absceso perirrectal) y ocasiona úlceras con eritema periférico.

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Etiología Los gérmenes mas frecuentes son una mezcla de anaerobios (Estreptococos anaerobios, Bacteroides, Peptostreptococcus) y bacterias facultativas (Klebsiella, E.Coli, Enterobacter, Proteus).

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Klebsiella spp. Bacilos gram (-) Anaerobios facultativos Oxidasa (-) No moviles Fermentador de lactosa Descarboxilan la lisina y no ornitina Hidrolizan la urea.

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E.Coli Bacilos gram (-) Anaerobios facultativos Oxidasa (-) moviles Fermentador de lactosa y glucosa Producion de gas

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Enterobacter Bacilos gram (-) Anaerobios facultativos Oxidasa (-) moviles Fermentador de lactosa y glucosa Producion de gas Descarboxilan la lisina no y si ornitina E. faecalis

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Proteus Bacilos gram (-) Anaerobios facultativos Oxidasa (-) Urea (+) LIA R/A Móviles Desdobla la urea Fermentador de lactosa (-) H2S (+++)

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Tratamiento desbridamiento radical debido a la afectación importante de las fascias profundas y también de los músculos en situaciones avanzadas.

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6)Celulitis gangrenosa por Pseudomonas generalmente ocurre en quemaduras y pacientes con inmunosupresión, originando una zona necrótica bien demarcada con escara negra y eritema circundante que semeja una úlcera por decúbito y puede evolucionar desde la ampolla hemorrágica inicial. Celulitis perineal, de localización ano-genital, con características de ectima gangrenoso.

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La celulitis con dolor y supuración maloliente es la manifestación más habitual de las infecciones subsidiarias de mordeduras. No obstante puede haber un daño más profundo y metástasis hematógena.

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Pseudomonas Bacilos gram (-) rectos o ligeramente curvos Anaerobios. No esporulados Oxidasa (+) Catalasa (+) No Fermentador carbohidratos, catabolismo oxidativo Produce pigmentos:

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Definición Es una infección poco común de la partes blandas, usualmente causada por bacterias que producen toxinas y que se caracterizan por afectar: fascia superficial. tejido subcutáneo. grasa subcutánea con nervios. arterias y venas. fascia profunda. 2. facitis necrotizantes

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Esta denominación incluye a todos los procesos difusos de los tejidos blandos que se acompañan de necrosis a excepción de la mionecrosis por clostridios. Se acompaña de dolor local, fiebre y toxicidad sistémica y es a menudo fatal si no se diagnostica y trata con prontitud y con una mortalidad del 30-50%.

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Fascitis necrotizante. La imagen corresponde a un paciente de 40 años de edad, con heridas abdominales penetrantes y múltiples perforaciones del cólon, ingresado en el servicio de Emergencia General de Adultos del Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela.

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Epidemiología En la literatura existe confusión a veces con su denominación, siendo aveces asociada Gangrena de Fournier que es un fascitis necrotizante de los organos genitales. Gangrena de Fournier en paciente en postoperatorio inmediato de apendicectomía y liberación de plastrón. Signos inflamatorios en el periné, exudado y zonas de necrosis cutánea en la bolsa escrotal a las 48 horas del inicio del cuadro. Clínica San José, Cúcuta, Colombia.

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La fascitis necrotizante postoperatoria ha sido tambien llamada gangrena sinergística bacteriana progresiva . La presencia de infección por clostridium no excluye un diagnostico de fascitis necrotizante si el cuadro clínico e histológico asi lo define. Por contrario la gangrena con gas por clostridium produce una rápida necrosis del músculo.

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Factores de riesgo No hay edad o sexo con predilección para la fascitis necrotizante. La enfermedad ocurre mas frecuentemente, inmunocomprometidos, y pacientes con enfermedad vascular periférica.

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Sin embargo también puede ocurrir en pacientes jóvenes previamente sanos. (En esta población el organismo causal mas común es el Estreptococo beta-hemolítico del grupo A con presentación clínica de síndrome de shock tóxico.)

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Etiología Aunque puede ocurrir en alguna región del cuerpo, ocurre con mas frecuencia en: La introducción del patógeno dentro del espacio subcutáneo puede ocurrir por alguna disrupcion de la piel, abrasiones, quemaduras, contusiones, laceraciones, inyecciones, mordeduras o incisiones quirúrgicas. perine

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La afectación de la pared abdominal es usualmente una complicación postoperatoria de la cirugía abdominal, ya que en la mayoría de las series, esto ocurre como contaminación por importantes lesiones a nivel de la cavidad abdominal.

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La fascitis necrotizante (FN) de las extremidades es más a menudo secundaria a trauma, drogas o mordeduras animales. En el periné puede desarrollarse como complicación postoperatoria . La fascitis necrotizante retroperitoneal es usualmente fatal. 

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La mayoria de las FN de genitales femeninos ocurre en la vulva en pacientes obesas y/o diabéticas y su inicio es en la glándula de Bartolino. Otras etiologías incluyen el desarrollo de FN tras contaminación postcesarea. histerectomía o abortos sépticos. Fascitis necrotizante en una mujer embarazada Las glándulas de Bartolino se hallan en la entrada de la vagina, a ambos lados, en el espacio existente entre los labios menores y la pared genital.

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Cuando la FN afecta a los genitales masculinos se llama Gangrena de Fournier (GF),llamada asi por un caso de gangrena escrotal descrita por Jean Alfred Fournier en 1843. Paciente con GF. Tejido de granulación. Observe las adenopatías abscedadas y drenadas en la región inguinal izquierda.

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es probable una infección por anaerobios, habiéndose obtenido cultivos mixtos que contienen microorganismos alternativos: (E.Coli, Klebsiella, Enterococos) junto con anaerobios(Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium).

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La infección habitualmente se inicia como celulitis de la puerta de entrada, y poco después el area afectada está tumefacta, eritematosa y sensible al tacto.

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La disposición anatómica de los planos de la fascia a este nivel explica porqué la infección puede extenderse a:

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El desbridamiento quirúrgico inmediato con excisión de todo el tejido necrótico es fundamental. Normalmente no es necesario realizar orquiectomia, ya que los testiculos tienen una irrigación diferente del area genital.

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Habitualmente deben realizarse desbridamientos múltiples, durante los dias siguientes al inicio del tratamiento quirúrgico, ya que la enfermedad progresa y se extiende.

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La FN de la cabeza y cuello es rara . Los pacientes lesión periorbitaria, generalmente tienen una infección momomicrobiana por S. pyogenes.

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Fisiopatología y Clínica Generalmente comienza a desarrollar cambios en la piel dentro de los 7 dias de iniciado el evento. lesión eritematosa acompañada de dolor. calor local y fiebre es el primer signo clínico junto con leucocitosis.

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Microbiología Generalmente no son organismos únicos los causales de la FN de hecho la acción sinergística de la bacterias aerobias y anaerobias facultativas son responsables del curso fulminante de la enfermedad. Se dividen en dos grupos: Grupo I: donde la infección es polimicrobiana y se compone de Streptocococos no del grupo A mas anaerobios y/o anaerobios facultativos, a menudo asociado tambien a enterobacterias. Grupo II: también conocido como gangrena hemolítica estreptocócica, en donde el patógeno es el streptococcus b-hemolítico del grupo A solo o en combinación con el staphylococcus. 

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Los organismos predominantes en las infecciones polimicrobianas son por gérmenes entéricos gramnegativos, enterococcus y menos comúnmente estafilococos y estreptococos. Los anaerobios incluyen Bacteroides y Clostridium species.

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                                                                                                  Capítulo 8. 5. Infecciones de la piel y partes blandas Organismos mas frecuentes en la fascitis necrotizante

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Anatomía Patológica Los signos histopatológicos son: una necrosis de la fascia superficial con trombosis y supuración de los vasos sanguíneos. inflamación severa de la dermis y de la grasa subcutánea , vasculitis y a menudo hemorragia focal.

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Diagnóstico Generalmente se suele encontrar: signos y síntomas de toxicidad sistémica y en escasas ocasiones gas en tejido celular. Si existe un alto indice de sospecha de fascitis necrotizante,

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El lugar mas frecuentemente afectado las. Estudios radiológicos como TAC, ecografia y resonancia magnética se emplean para el diagnóstico de FN.

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Diagnóstico Diferencial de las infecciones crepitantes de partes blandas

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Tratamiento Es una verdadera urgencia médica e incluye como premisas fundamentales: Cirugia precoz, antibioterapia, soporte hemodinámico y la posibilidad de terapia hiperbárica.

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Antibioterapia Una terapia empírica inicial debe cubrir grampositivos y negativos y gérmenes anaerobios. Incluyen la combinación de penicilina o cefalosporina más un aminoglicósido, debiendo cubrirse los anaerobios con clindamicina o metronidazol.

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Medidas de soporte Un soporte nutricional adecuado, un pronto reconocimiento y tratamiento de la infección nosocomial y una adecuada reposición hidroelectrolítica son medidas importantes para el manejo de estos enfermos.

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Oxigenoterapia hiperbárica Su eficacia terapéutica se piensa que es debida a la hiperoxia que origina su empleo con capacidad para destruir gérmenes anaerobios, reducir el edema tisular, estimulación de los fibroblastos e incremento de la formación del colágeno.

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VIDEO http://www.youtube.com/watch?v=YvltMmTJkxk&feature=related

Summary: Es una serie de procesos de etiología compleja caracterizados por una inflamación progresiva con necrosis de la piel, tejido celular subcutáneo, fascia y ocasionalmente músculo.

Tags: necrosis gangrena miositis

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