BACTERIAS ANAEROBIAS

Bacterias Anaerobias Bacterias incapaces de desarrollarse en presencia en O2 Carecen de 2 enzimas (El O2 es tóxico para ellas) Catalasa: peróxido de hidrógeno (H2O2) ejerce un efecto tóxico. Superóxido dismutasa: No se modifica la toxicidad del anión superóxido (O2-)

Anaerobios NO ESPORULADOS ESPORULADOS Múltiples géneros y especies Gram (+) Gram (-) Género: Clostridium Bacilos Gram (+)

Anaerobios NO Esporulados COCOS BACILOS Gram (-) Gram (+) Veillonella Peptococcus Peptostreptococcus Gram (-) Gram (+) Porphyromonas Prevotella Bacteroides Mitsoukella Leptotrichia Fusobacterium Selenomonas Centípeda Bilophila Mobiluncus Actinomyces Propionibacterium Bifidobacterium Eubacterium GENEROS

Anaerobios Esporulados Bacilos Gram (+) Género Clostridium Clostridium tetani Clostridium botulinum Clostridium perfringens Clostridium septicum Clostridium ramosum Clostridium bifermentans Clostridium difficile Clostridium sporogenes Clostridium tertium Clostridium histolyticum Clostridium novyi Clostridium cadaveris etc.

CARACTERÍTICAS GENERALES GENERO Clostridium (150 especies) BGP esporulados, móviles. Anaerobios estrictos Metabolismo fermentativo Habitan la mayoría de ambientes anaeróbicos (suelo, sedimentos mar. Intestinos hombres y animales) La mayoría son saprófitos En el humano algunos se comportan como patógenos oportunistas Patogenicidad basada en exotoxinas (veget.)

FACTORES DE VIRULENCIA Género Clostridium (general) Exotoxinas (Tetanospasmina, tox botulínica, etc.) Enterotoxinas Citotoxinas Proteasas Hemolisinas Resistencia a ABs Formación de esporas

Clostridium tetani Causante del tétano BGP esporulado En algunas ocasiones GV (cultivos viejos) Apariencia de palillo de tambor (espora terminal) Espora (Elem infec.) Carece poder invasivo (heridas punzantes, quemaduras, úlceras etc.)

Clostridium tetani FACTORES DE VIRULENCIA Neurotoxina (Tetanospasmina o tox tetánica) Bloquea la sinapsis inhibidora impulso nervioso contracción mantenida Parálisis espástica (Med. espinal – neur mot) Glicina y Ac. g-aminobutírico

Clostridium tetani FACTORES DE VIRULENCIA Tetanospasmina: Su dosis letal es muy baja (armas biológicas) Tetanolisina (Hemolisina O2 lábil) Toxina no espasmogénica (papel desconocido)

Clostridium tetani CUADRO CLINICO PI: 6 a 15 días (1 semana) 2 variantes clínicas Tétanos local Tétanos generalizado Dx temprano: calambres musc cercanos a p.e Tétanos local Raro Extremidad del foco infeccioso En vacunados Puede evolucionar --- tétanos generalizado

Clostridium tetani CUADRO CLINICO Tétanos generalizado Forma habitual Descendente Signos y síntomas Trismus (incapacidad para abrir la boca – masetero -) Rigidez nuca Rigidez tronco Rigidez extremidades Risa sardónica (musc faciales – risorio de Santorini-) Opistótonos (musc del tronco y extremidades) Interfiere en la respiración (musc laringe y faringe)

Clostridium tetani CUADRO CLINICO Tétanos generalizado Convulsiones Contracción musc tónica intensa (segs a mins) Dolor y agotamiento post-convulsión Muerte por fallo respiratorio o cardiaco Tétanos del neonato RN contaminación del ombligo Signos y síntomas Dificultad succión --- incapacidad Convulsiones Paro respiratorio Mortalidad elevada

Clostridium tetani CUADRO CLINICO Risa sardónica

Clostridium tetani DIAGNOSTICO Principalmente clínico Pocos veces se observa a partir de la lesión GRAM: BGP o GV (en cultivos viejos) finos con esporos terminales (palillo de tambor)

Clostridium tetani DIAGNOSTICO Cultivo (Solo + en 1/3 de los casos) A partir de la p.e del m.o Dividir la muestra en 2 (calentar 1 80°C por 10 min para eliminar flora acompañante) Medio de transporte (tioglicolato) Agar sangre (suplemento de Vit K y hemina) Inc : anaerobiosis (85% de nitrógeno, un 10% de hidrógeno y un 5% de CO2 ) 24 - 48 h. min Beta hemolítico Swarming (cultivo en el centro del agar) No poseen capacidad proteolítica ni sacarolítica Indol (+)

TRATAMIENTO Y CONTROL Objetivos del tto: Mantener las funciones vitales Calmar los síntomas Neutralizar la toxina Eliminar la producción de la toxina Mantenimiento de la vías aéreas permeables Traqueotomía Control de los espasmos y la convulsiones Eliminar estímulos auditivos y visuales Miorrelajantes y tranquilizantes (diazepam)

TRATAMIENTO Y CONTROL Neutralización de la toxina Admon de antitoxina (g-globulinas antitetánicas) I.M 3000 a 6000 UI. Solo se neutraliza la toxina circulante y la que se forma. (no la que está fijada a la sinapsis) Control de los síntomas --- vacunación Eliminacaión de la fte de producc. de la toxina Desbridamiento de la herida Sacar cpos extraños y bacterias Restablecer la circulación Aumenta el potencial redox AB: Peniciina G o cloramfenicol.

TRATAMIENTO Y CONTROL Vacuna antitetánica –toxoide tetánico- (DPT) 3 dosis (primer año de vida) + 1 dosis de rucuerdo 1 año después de la ultima de las 3 dosis 1 recuerdo al momento de empezar el colegio Adultos: 1 dosis de recuerdo cada 10-12 años Evitar heridas cortopunzantes Uso de calzado adecuado (campesinos) Protección manos –guantes- (manipuladores de residuos) Admon de antitoxina preventiva (lesiones invasivas de tejido, quemaduras, úlceras, etc.

EPIDEMIOLOGIA Alta mortalidad en humanos (sin tto) Mayor frecuencia en: Países en vía de desarrollo Zonas rurales Zonas con baja cobertura de vacunas Ancianos no vacunados o no revacunados Mundo: 300.000 casos/año Tétanos del neonato:1991 cobró 433 000 vidas, (10.500 muertes en América Latina) Malas prácticas post-parto (ombligo)

Clostridium botulinum Bacilo Gram (+) grande, 2-10 m NO cápsula, espora oval subterminal Móviles (flagelos perítricos) Bajo crecimiento rápido libera potente neurotoxina, toxina botulínica, (la más potente conocida) 7 tipos toxigénicos: (A, B, C1, D, E, F, and G) A, B, E y F  causan botulismo humano Hábitat: Suelos, sedimentos marinos

Clostridium botulinum FACTORES DE VIRULENCIA Neurotoxinas (7) Toxinas botulínicas Se liberan por lisis bacteriana Se producen como protoxinas no tóxicas Son activadas por enzimas proteolíticas endógenas en las (proteasas bacterianas) o exógenas (tripsina digestiva) Dosis letal: 0,006 picogramos (ratón) Dosis letal: 1x10-8 (hombre) Son de 15 000 a 100 000 veces más tóxicas que el sarin Causa parálisis flácida Poseen diferentes afinidades por el SN Mas afín A (mas virulencia) Menos afín B (menos virulencia)

Clostridium botulinum FACTORES DE VIRULENCIA Estructura de las toxinas botulínicas Protoxina Clivaje (proteasas) Cad A (liviana) y Cad B (pesada) Cad pesada: Mediadora de la unión de la tox a los receptores presináticos. Cad liviana: Inhibe la liberación de la acetilcolina

Clostridium botulinum FACTORES DE VIRULENCIA Mecanismo de acción (Inhibición de la acetilcolina) Adquiere: Ingestión Absorción: Tracto digestivo heridas (raramente) Sitio de acción: terminaciones nerviosas colinérgicas del SNP (placa neuromuscular)

Clostridium botulinum CUADROS CLINICOS Botulismo (intoxicación y heridas) Intoxicación Consumo de toxinas PI: 18 a 36 h. Disf muscular (Par. fl) Afecta: deglución, visión, el habla y, más tarde, la respiración.

Clostridium botulinum Patogenia Principal fuente: Ingestión de conservas caseras (verduras, pescados, frutas contaminadas con esporas, resistentes a ebullición) Esporas germinan en la conserva bajo condiciones de anaerobiosis y elaboran toxina que no altera características del alimento, siendo absorbida en estómago e intestino delgado

Clostridium botulinum DIAGNOSTICO Por la clínica no se obtiene un dx diferencial Dx de lab (dx diferencial) Tox. en la sangre del paciente Tox y/o bact. en heces, vómito o cont. gástico Tox y/o bact. en alimentos sospechosos Bact. en exudados de heridas GRAM: BGP esporulados (espora subterminal) IFD Cultivo (Agar sangre) Mismo procedimiento que C. tetani Motilidad + Lipasa +

Clostridium botulinum DIAGNOSTICO

Clostridium botulinum DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO Y CONTROL Cocción adecuada de los alimentos Toxina es termolábil Espora no termolábil Evitar consumir conservas que expelan gas al abrirlas No existe vacuna Antitoxina polivalente (de origen equino) A, B, y E 1 vial IV y 1 vial IM. AB: Penicilina G. Tto de soporte: Mantener vía aérea y función cardiovascular

EPIDEMIOLOGIA Toxina: veneno mas potente conocido para el humano 10 g. dosis letal aprox para la población de L.A Enfermedad de declaración obligatoria. Distr. Mundial Tox A y B son las mas comúnmente encontradas Miel: Ppal reservorio de C. botulinum y asociada a botulismo del lactante.

OTRAS APLICACIONES DE LA TOXINA BOTULINICA Botox ANTES DESPUES

Clostridium perfringens Bacilo Gram (+) Ancho, corto, inmóvil y capsulado Espora oval subterminal Algunas cepas son aerotolerantes Hábitat: suelo, intestino de hombre y animales, piel perianal, genitales femeninos y cavidad oral (en un % variable de la población) No es neurotóxico (histotóxico)

Infecciones por Clostridium perfringens De piel y tejidos blandos: generalmente polimicrobianas, supuradas. Infección intrabdominal por perforación de víscera hueca Infección pelviana en la mujer Celulitis y fascitis: supuración y formación de gas  Cuadro grave asociado a: Shock Insuf. renal (alta letalidad)

Infecciones por Clostridium perfringens 1. Gangrena Gaseosa: Destruye músculo Generalmente por C. perfringens, pero puede ser producido por otros Clostridium histotóxicos: septicum, novyi, ramosum, fallax, tertium, etc. Gangrena Uterina: Generalmente post-aborto séptico α toxina  Síndrome hemorragico Alta mortalidad

2. Enteritis necrotizante Enterotoxina Vehículo carne insuficientemente cocida (contaminada en matadero) Intoxicación alimentaria (Enteritis) Período incubación: 8-24 horas Síntomas: dolor abdominal, diarrea acuosa, náuseas, cuadro autolimitado. Infecciones por Clostridium perfringens

FACTORES VIRULENCIA Invasividad Cápsula 3 Enzimas Toxicidad 12 toxinas histotóxicas 1 enterotoxina

FACTORES VIRULENCIA 5 tipos toxigénicos (A,B,C,E y D) Depende de la producción de las cuatro toxinas principales. (alfa, beta, epsilon y lota) Las únicas toxinas que intervienen en la patogenicidad en el hombre son , , , , y  Toxina : Fosfolipasa C (lecitinasa y esfingomielinasa) destruye: Plaquetas G.R G.B Cels endoteliales Miocitos Principal responsable del daño local en la g.gas

FACTORES VIRULENCIA Toxina : Tox necrótica que aumenta la permeabilidad capilar. Causante de la enteritis necrotizante Es sensible a la tripsina Indiv con déficit de tripsina o dieta rica en inhib. de esta Toxina : No letal, O2 lábil, actúa sobre el Colesterol. Modo de acción no es bien conocido Toxina : (colagenasa) Destruye la pared de los vasos sanguíneos Libera a.a que contribuye al desarrollo de Clostridium

FACTORES VIRULENCIA Toxina : (Hialuronidasa) Daño tisular favorece la diseminación del m.o y de sus toxinas Responsable del edema masivo (gangrena gaseosa) Neuraminidasa DNAasa Enterotoxina (solo se sintetiza en esporulación) Actúa a nivel del íleo Inhibe el transp de la glucosa Daño tisular (↑ la permeabilidad – perdida de H2O y electrolitos (Na y Cl)

CUADROS CLINICOS

CUADROS CLINICOS

DIAGNOSTICO GRAM: BGP cortos, anchos y algunas veces esporulados (heridas, heces y alimentos implicados

DIAGNOSTICO CULTIVO: Normas para cultivo de anaerobios Agar sangre: Doble zona de hemólisis

DIAGNOSTICO CULTIVO: (Determinar capacidad lecitinasa) Agar yema de huevo → aparición de un halo opaco en las colonias que producen lecitinasa Fermentación tormentosa de la leche (ferm lactosa → acido → coagula la caseina → producción de gases

TRATAMIENTO Y CONTROL Cuadros entéricos (autolimitados) Hidratar + electrolitos Severo: Tto AB (empírico) Penicilinas Cuadros tipo gangrenas Desbridamiento del tejido Tto AB (Penicilina G) Oxígeno hiperbárico: Aplicación de O2 puro al 100% a 3 atm de presión – Inhibición del ccto de Clostridium (no demostrado completamente) Admon de la antitoxina

EPIDEMIOLOGIA Distribución mundial Produce frecuentes brotes de intoxicaciones alimentarias El tipo más común de Clostridium es el tipo A. La mayoría de infecciones son de carácter endógeno. Los productos cárnicos son los alimentos mas implicados en las intoxicaciones por Clostridium perfringens Mayor distribución en las zonas rurales No existe vacuna

Clostridium difficile BGP esporulado, anaerobio estricto Llamado así por lo difícil que resultó su cultivo cuando se aisló por primera vez. Patógeno oportunista, FN del intestino grueso en humanos Causa mas habitual de diarrea nosocomial Implicado en colitis asociada al consumo de ABs

PATOGENIA Posee un espectro clínico variable Diarrea leve → colitis pseudomembranosa Síntomas: Fiebre Dolor abdominal Diarrea sanguinolenta Se relaciona con hospitalización e ingestión de AB Puede ser mortal

FACTORES DE VIRULENCIA Toxina A: (enterotoxina) Causa una acumulación de fluidos ene el int. grueso. Toxina B: Efecto citopático. Alto poder letal. Modifican las proteínas Rho implicadas en formación de actina y transducción de señales. Debido al daño del tejido se deposita: Fibrina Detritos de neutrófilos Mucina Resistencia a ABs placas pseudomembranosas.

CUADROS CLINICOS El mas importante: Colitis psedomembranosa Exclusivamente en pacientes con diarrea relacionada con la toma de antibióticos ampicilina tetraciclinas cloranfenicol clindamicina FN ↓ colonización por Clostridium difficile Afecta la capa mucosa (frectemente) y rara vez la capa submucosa del Intest. grueso No se ha establecido el PI de la enfermedad.

CUADROS CLINICOS Colitis psedomembranosa

DIAGNOSTICO Colonoscopia + biopsia Determinación de la Toxina y/o la B en materia fecal (EIA) dificultad: toximas muy inestables Se degradan aprox. a las 2 h después de recogida la muestra de M.F (F-) Coprocultivo para anaerobios dificultad: diferenciar cepas toxigénicas GRAM: BGP pocas veces esporulados de muestras de pacientes Movilidad +

DIAGNOSTICO

Tratamiento y Control Suspender la ingesta de ABs asociado a brotes de C. difficile. Restablecer ls FN intestinal (Saccharomyces boulardii) -floratil- Calostro de vacas inmunizadas En casos graves usar metronidazol o vancomicina vía oral porf 10 días En pacientes con historia de CPs no manejar infecciones bacterianas con los ABs que provacan la misma

EPIDEMIOLOGIA Causa más habitual de diarrea nosocomial (hasta un 30 %) de casos. No es muy frecuente (1 caso/10.000 prescripciones de antibióticos). Menos fcte en niños no hospitalizados Mas fcte en pacientes hospitalizados con ingesta de ABs y ancianos No existe vacuna