מוני מושנוב והפרעת הפאניקה

טוני סופרנו והמטפלת שלו

דוגמא אפשרית להבנה קוגניטיבית של התקף פאניקה

על פאניקה הפרעת בעתה (panic disorder) היא אחת ההפרעות הפסיכיאטריות השכיחות ביותר. שכיחותה בנשים היא 1.6%-3.2%, בעוד שאצל הגברים היא שכיחה פחות רק כ 0.4%-1.7% חשוב להבדיל בין התקף בעתה (panic attack) להפרעת בעתה (panic disorder). התקף בעתה אינו מוגדר כהפרעה בפני עצמה. בהפרעת בעתה (panic disorder), מופיעים התקפי בעתה שחלקם לפחות לא צפויים

What exactly is a panic attack? Discrete period of intense fear Need at least 4 of 13 symptoms Sudden onset Builds to a peak rapidly (10 minutes) and usually subsides in 20 to 30 minutes or less Can be unexpected, situationally bound, or situationally predisposed.

הפרעת פאניקה - המשך חשיבותה הרבה של הפרעת הבעתה נובעת, בין השאר, מהשלכותיה על תחומים רבים ברפואה. עד כ 8% מהחולים ברפואת המשפחה סובלים מהפרעה זו- שיעור הדומה ואף עולה על זה של יתר לחץ דם שבשלו מטופלים רבים עוברים בדיקות סקר (תודר 2006). Katon W. Panic disorder: relationship to high medical utilization, unexplained physical symptoms, and medical costs. J Clin Psychiatry 1996;57 ).

חולים הסובלים מהפרעת בעתה נוטים לצרוך את שירותי הבריאות במידה רבה יותר מאשר קבוצות אחרות, וגורמים לניצול משאבי הבריאות באופן לא שלא תואם את מספרם באוכלוסיה. חולה ממוצע הסובל מהפרעת בעתה סובל כעשור בטרם הוא מאובחן כיאות, ובעשור זה הוא נבדק על ידי עשרה מומחים בתחומי הרפואה השונים

"פאניקה ללא פחד" - מאמרו של ד"ר דורון תודר התכנים המחשבתיים בעת התקף הבעתה: ב DSM-III שפורסם ב 1980 תנאי הסף לקיום הפרעת בעתה היה קיומו של אירוע התקפי שכולל "תחושת פחד עז, אימה או תחושה שהקץ קרב" ב DSM – IV שפורסם ב 1994 מגבלה זו שונתה, וניתן היה לאבחן אדם כסובל מהתקפי בעתה גם אם הוא חווה אירוע התקפי המלווה רגש של "פחד עז או אי נוחות" .האפשרות להכיל בהגדרת התקף הבעתה אנשים שחשים "אי נוחות" ללא "פחד עז או אימה או תחושת קץ" הכניס לתוך מסגרות האבחון חולים רבים שקודם לכן לא יכלו להיות מאובחנים כסובלים מהפרעת בעתה.

חרדת ציפיה ללא ביטוי מודע חרדת ציפייה: עד שנת 1994 האבחון של הפרעת בעתה כלל בתוכו את הצורך החיוני בפיתוחה של "חרדת הציפייה" מפני ההתקף הבא או תוצאותיו. התברר, שקיימת קבוצה של אנשים שאינם מביעים חרדה מפני הישנות ההתקף (לכאורה ללא "חרדת ציפיה"), אך בפועל, בהתנהגותם עושים זאת: הם שינו את אורחות חייהם, צמצמו יציאות מהבית ועוד. כיוון שכך, התקבל התיקון, שאחת ההשלכות האפשריות של התקף הבעתה יכול להיות שינוי התנהגותי, גם אם האדם אינו מבטא בשיחה עימו חרדה מפני הישנות ההתקף

מדוע ישנם אנשים החווים התקפי בעתה ללא בעתה ? יש הטוענים שמדובר בהטיה מיגדרית. ההנחה היא שגברים נמנעים להודות בכך שהם חווים תחושות חרדה. חיזוק לכך נמצא בריבוי גברים יחסית לנשים בקרב הקבוצה עם הפרעת בעתה ללא בעתה בחלק מהמחקרים. אחרים טוענים שמדובר באוכלוסיה שפחות מודעת לרגשותיה . יש הטוענים שמדובר באוכלוסיה שמשתמשת בביטויים אחרים בכדי לבטא את החרדה והפחד שהם חשים בין אם על רקע תרבותי או אחר.

הפרעת פאניקה כמודל להתערבויות קוגניטיביות בהביוראליות עכשויות טיפול קוגניטיבי טיפולי חשיפה Cultivating Low Arousal

Gabbard on Panic I

Gabbard on Panic II

Neurophysiology VS. Psychoanalysis המודל של קליין המודל של האנליטי Manifestations of intrapsychic conflict Experiential and developmental in origin. Treatment by analysis of Unconcious component of of conflict טריגר אזעקת שווא של החנקות תגובת פאניקה טיפול תרופתי

טוני סופרנו והמטפלת שלו

מה מנע מהמטפל לעזור לה ברמת הסימפטום אי אמונה שאפשר להמשיך בטיפול הדינמי תוך מתן עזרה ספציפית בנושא הפוביות שלה. מחשבה ששינוי סימפטומטי לא יאפשר שינוי אישיותי. השערת symptom substitution והעיקר (ראה רצח בשבת בבוקר זכרונה לברכה..)

פרופ הילדסהיימר הזקן היה אומר זה הורס את הטרנספרנס זה הורס את הטרנספרנס!

אחד החוקרים המרכזים בתחום הפרעת הפאניקה, דונלד קליין, מייחס הפרעה זו לתופעה אותה כינה "אזעקת שוא של החנקות". לטענתו, גוף האדם מצויד במנגנון לזיהוי מצבי חנק: כשאדם משתנק (למשל כשהוא מקדים קנה לוושט), מאתרות מערכות בקרה בגוף רמות עודפות של דו-תחמוצת הפחמן בדם. זיהוי זה מוביל להתעוררות רפלקסיבית הגורמת לשאיפת אוויר חזקה ולנשימה מהירה יותר כדי לספק חמצן לגוף.

מכאן עלתה ההשערה כי אצל הסובלים מהפרעת פאניקה, קיימת רגישות יתר במנגנוני זיהוי אלו. די בעליה מזערית של רמות הפחמן הדו-חמצני בדם כדי להפעיל מערכת אתרעה הפועלת בתגובה להחנקות. מערכת זו גורמת, שלא לצורך, לאקטיבציה של המערכת האוטונומית ולהיפרוונטילציה.

לפי עמדה זו, הפרעת הפאניקה ראשיתה בבהתרעת שווא פיזיולוגית. אך יחד עם זאת היא גולשת במהירות לחוויה פסיכולוגית של אימה וחוסר אונים

Klein’s Model of Panic trigger physiological suffocation alarm activation PANIC

Clark’s Model of Panic trigger bodily sensation perceived threat catastrophic misinterpretation apprehension Adapted from Clark (1986) bodily sensation bodily sensations

יורם יובל על הפרעת פאניקה "שני טיפולים יעילים בתסמונת אימה: טיפול תרופתי וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי. הטיפול התרופתי גורם להקלה כמעט מיידית ובכך יתרונו., חסרונו: הוא מסלק את הסימפטומים אך אינו פותר את הבעיה. לאחר שיפסיק הסובל לקחת את התרופות, יש סבירות גבוהה שהאימה תחזור אליו. לעומת זאת, הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מקנה לעתים קרובות חסינות חלקית או מלאה מפני הישנות הבעיה בעתיד, וההישגים שנרכשו בעזרתו מתקיימים שנים לאחר תום הטיפול."

המשך יובל בטיפול בפאניקה ". נעשה את זה בהדרגה ובשלושה נתיבים: דבר ראשון, אני אלמד אותך טכניקות של הרפיה שיפחיתו את המתח הנפשי שלך. אחר כך נתחיל בטיפול קוגניטיבי שמטרתו לשנות את אופני ההתייחסות שלך למה שקורה בגופך בזמן התקף. בהמשך נתחיל, באופן הדרגתי ומובנה, מן הקל אל הכבד, בחשיפה שלך למצבים שעלולים לעורר התקף, כשאת כבר ערוכה להילחם בחרדה ולהתגבר עליה. "

הפרעת פאניקה כמודל להתערבויות קוגניטיביות בהביוראליות עכשויות טיפול קוגניטיבי טיפולי חשיפה Cultivating Low Arousal

ובכל זאת מרכיב פסיכולוגי patients with panic disorder either have a neurophysiological vulnerability to panic, manifested in early life as behavioral inhibition to the unfamiliar, as defined by Kagan and colleagues; and/or experience traumatic developmental events which likewise affect regulation and modulation of intense affects and anxiety. In either scenario, the authors hypothesized, the child becomes angry at what he or she perceives to be rejecting or frightening behavior on the part of parents. The child becomes fearful of loss and terrified that his or her angry fantasies will destroy the parent upon whom the child depends. A vicious cycle arises in which rage threatens the all-important tie to the parent, increasing the child's fearful dependency. Immaturity or failure of the ego's signal anxiety function leads to the uncontrollable onset of panic levels of anxiety. This cycle is repeated in adulthood, when threats to attachment reawaken these early conflicts.