Key Points: 5-HT and NE are the neurotransmitters in the descending inhibitory pain pathway. If depression has caused a decrease in these neurotransmitters, then there would be a decrease in the pain inhibition mediated by this spinal pathway, leading to increased pain perception.

מכיון שסימבלטה היא SNRI נסקור בקצרה את תפקידי הסרוטונין וה NE בגוף: נמצא שקיים קשר בין ירידה ברמות NE ו HT5 לבין דיכאון כמו כן נמצא ש ירידה ברמות NE ו HT5 בחוט השדרה ובמח מביאה לעלייה בגירויי הכאב המגיעים למח ובתחושת כאב מוגברת לשני מצבים אלה, דיכאון וכאב, סימבלטה מהווה אפשרות טיפולית טובה ל NE ול HT5 תפקיד מרכזי בתפקוד מערכת השתן התחתונה – העלאה של רמותיהם בOnuf nucleus מעלה את הירי העיצבי ב Pudendal nerve וכך מביאה לעליה בלחץ הסגירה של השריר המשורטט הנמצא במוצא השופכה. בדרך זו ניתן לטפל בדליפת שתן במאמץ ( SUI) דולוקסטין, במינון שונה ושם שונה – ינטריב, מותווה לטיפול ב SUI

Key Points: Cymbalta פועלת על מנגנון עיכוב הקליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין, באפיניות גבוהה ובאופן מאוזן וכך מעלה את רמתם במערכת העצבים המרכזית Duloxetine has been shown to have no affinity for other receptor targets at the therapeutic doses studied in animal models.

ביופידבק כאמצעי לטיפול בבעיות אורגניות ד"ר רם שאנני מנהל מרפאת ביופידבק שירמ

מהו ביופידבק טכניקה טיפולית המשתמשת במכשירי ניטור המספקים משוב (פידבק) למטופל על מערכות פיזיולוגיות שונות בגוף מתוך מטרה ללמוד לשלוט על אותן המערכות שחלקן נחשבות כבלתי ניתנות לשליטה

ביופידבק שייך לחטיבת טיפולי הגוף נפש הגישה ההוליסטית (כוללנית). אין להפריד בין הגוף לנפש ביופידבק מהוה חוליה המגשרת בין שני מודלים טיפוליים. המודל הביו-רפואי והמודל הפסיכו-סוציאלי. לטיפול יעיל בביופידבק על המטפל להכיר את המערכות הפיזיולוגיות והאנטומיות של הגוף,להבין את התהליכים הפתו-פיזיולוגיים והפתו- פסיכולוגיים הגורמים לבעיה שבה הוא מטפל, להכיר את יכולות ומגבלות המכשור שבידיו

המחקר מעיד על יעילות הביופידבק כאמצעי טיפולי בטווח רחב של בעיות רפואיות ולמספר הפרעות רגשיות המלוות בסימפטומים פיזיים

מאמר הסוקר את הספרות המחקרית עם סיכום כל המקרים בהם הודגמה יעילות הביופידבק כטיפול: Clinical efficacy and cost effectiveness of biofeedback therapy guidelines for third party reimbursement. (AAPB 94 : Wheat Ridge ) הפרעות חרדה הפרעות קשב וריכוז כאב כרוני יתר לחץ דם כאב ראש ( מתח, מגרנה ) הפרעות שינה מעי רגיש תסמונת ומחלת ריינוד הפרעות במפרק הלסת (TMJ) הרטבות לילה קשיי שליטה על סוגרים

הטיפול בביופידבק אינו חלק מסל הבריאות וניתן ע"י ארבעת קופות החולים במסגרת טיפולי הרפואה המשלימה בתשלום טיפול קיים בסל הבריאות של מספר ארצות המקיימות תוכנית בריאות ממלכתית. ביופידבק מוכר ע"י מבטחי הבריאות בארה"ב

השימוש בביופידבק במרפאות הקהילה ובתי חולים מגוון הבעיות שבהן מטפלים במרפאות הוא רב : כאבי ראש מסוגים שונים יתר לחץ דם קשיי שינה מחלות עם מרכיב של סטרס : אסטמה, סוכרת מעי רגיש- IBS הפרעות קשב וריכוז, OCD PTSD מתח וחרדה : STRESS MAN.,GEN. ANXIETY, PANIC ATTACKS. פוביות תמיכה בשינוי הרגלים: עישון,הרזיה. מחלות עור אי שליטה על הסוגרים (שתן, צואה) הפרעות הקשורות לפעילות שרירי השלד מקומיות או כלליות (ברוקסיזם, TMJ,כאבי גב, טורטיקוליס) שיקום הזעת יתר הרטבת לילה

http://www.aapb.org/disorders_home.html ADD & ADHD * Alcoholism Anxiety * Arthritis Asthma * Breathing problems Chest pain * Chronic pain Constipation * Drug addiction Epilepsy/Seizure * Fecal Elimination Headaches * Hypertension Hyperventilation * Incontinence Insomnia * Irritable Bowel Syndrome Jaw area pain * Knee pain Low Back Pain * Non-cardiac chest pain Pain * Phantom limb pain Posture related pain * Raynaud's Syndrome Stump Pain * Subluxication of the patella Substance abuse * Temporomandibular Disorder Traumatic brain injury * TMJ/TMD Urinary Elimination Disorders * Vulvar Vestibulitis

האם הטיפול בביופידבק מתאים לכל אחד? לטיפול בביופידבק אין תופעות לוואי או סיבוכים. על המטפל לוודא שאין למטופל רקע או סימנים המחשידים לבעיה נפשית פעילה ( מצב המחייב היערכות מתאימה רצוי טיפול ע"י בעל מקצוע מיומן בתחום בריאות הנפש) מאפיינים של מטופל מוצלח: משמעת עצמית גבוהה, נכונות לשותפות פעילה, מציאותי, לא מחפש קיצורי דרך ביופידבק מתאים ואפילו טוב לילדים בתנאי שהם בעלי יכולת לימוד טובה ומשתפים פעולה בביצוע המשימות המוטלות עליהם

הטריאדה של הצלחת הטיפול בביופדבק איכות המטפל איכות המכשור שיתוף פעולה של המטופל

IBS רקע כללי - תסמונת המעי הרגיש תסמונת המעי הרגיש הינה הפרעה בתנועתיות המעי שאין לה כל הסבר או סיבה ידועים - ללא מחלת רקע. מכיוון שזו תסמונת שלא ניתן לאבחנה על ידי בדיקה ספציפית, תסמונת המעי הרגיז מאובחנת על ידי רופאים דרך שלילת מחלות אחרות היכולות לבוא לידי ביטוי באותם סימפטומים , לדוגמא מחלות מעי דלקתיות, אי סבילות ללקטוז, צליאק ועוד. תסמונת המעי הרגיז זו מערבת את כל דרכי מערכת העיכול העליונות והתחתונות וגורמת לסימפטומים חוזרים הכוללים דרגות שונות של כאבי בטן, עצירות, שלשול, נפיחויות בבטן וכו'. מספר עובדות על תסמונת המעי הרגיז: 30-50% מהפונים לגסטרואונטרולוגים מתלוננים על סימפטומים המאפיינים תסמונת זו. • לפי הערכות 1 מכל 9 תלמידי ביה"ס סובל ממאורע חולף של סימפטומים דמויי תסמונת המעי הרגיז. • מספר הנשים הסובלות מתסמונת המעי הרגיז הוא פי 2 עד 3 ממספר הגברים הסובלים מהתופעה. • תסמונת המעי הרגיז שכיחה יותר בנשים צעירות בגיל ההתבגרות או בשנים הראשונות לבגרות. • הנשים הסובלות מ תסמונת המעי הרגיז סובלות יותר מהסימפטומים במהלך ימי הווסת. • 30% מהסובלים מ תסמונת המעי הרגיז חשו הקלה בסימפטומים ככל שהתבגרו. • מעריכים כי שכיחות תסמונת המעי הרגיז באוכלוסייה הכללית היא 20%

סימפטומים נפוצים ב תסמונת המעי הרגיז: • התכווצויות וכאבי בטן הפוחתים בד"כ לאחר יציאה • תחושת נפיחות • שלשול או עצירות לסרוגין (שלשול בד"כ לא בלילה להבדיל מקוליטיס) • הפרשה מוגברת של ריר במעי הגס • צואה רירית • גזים (יכול להיות מלווה בכאבים) • גיהוקים רבים • צואה שצורתה ככדורים קטנים או שטוחה כרצועות • בחילות • חוסר תאבון (משני לכאבים ולתחושת חוסר הנוחות) • מצבי חרדה או דכאון בדרגות שונות • דפיקות לב מהירות – אופייני בעיקר אצל נשים • עייפות

ישנם שני סוגים עיקריים של תסמונת המעי הרגיז: 1. תסמונת המעי הרגיז שדומיננטי בו תופעת העצירות - בסוג זה נפוצים יותר מצבי עצירות, אך קיימת גם אי סדירות בפעולת מעיים. מרבית החולים סובלים מכאבים לפחות בחלק אחד של המעי הגס הקשורים לתקופות של עצירות המתחלפות עם תקופות של יציאות בדחיפות נורמלית. הצואה מכילה בד"כ ריר שקוף או לבן, הכאבים חדים ופתאומיים או קהים ומתמשכים. הכאב פוחת בד"כ בעקבות פעולת מעיים. אכילה מעוררת את הסימפטומים ועלולים להופיע סימפטומים נוספים כמו: נפיחות, גזים, בחילה והפרעות בעיכול. 2. תסמונת המעי הרגיז שדומיננטי בו תופעת השלשול - בסוג זה מופיע השלשול תוך כדי אכילה או מיד לאחריה. בד"כ הוא לא מופיע בלילה. נפוצות תחושות של כאב, נפיחות ולחץ בפי הטבעת ועלולה להופיע בעיה של אי שליטה על הסוגר. שלשול ללא כאבים לא אופייני. יש לשלול תת ספיגה או שלשול אוסמוטי.

אבחנת תסמונת המעי הרגיז: קשה מאוד לאבחן את תסמונת המעי הרגיז ולעתים קרובות מתבצעת האבחנה על סמך ביטול של דברים אחרים. הסימפטומים חייבים להיות קיימים לפחות 3 חודשים. אין מחלה פיזיולוגית ברקע, אך בד"כ יש ברקע הפרעות עיכול על רקע נפשי (סטרס) כגון שלשול במצבי מתח, כאבי בטן לפני מבחן וכו'.

הקריטריונים של רומא II על פי "קריטריוני רומא II ", מאובחן IBS במקרים בהם קיימת אי-נוחות או כאב בטן לפחות במשך 3 חודשים ב-12 החודשים האחרונים (לא בהכרח ברציפות), עם 2 מתוך 3 המאפיינים הבאים: • מוקלת לאחר יציאה. • קשורה בשינוי בתדירות היציאות. • קשורה בשינוי מרקם/צורת היציאות (רכות, מימיות או גושים קטנים). תסמינים שתומכים באבחנה: • מאמץ בעת הפרשת הצואה, תחושת דחיפות או היעדר התרוקנות מלאה. • הפרשת ריר בצואה. • תחושת נפיחות של הבטן. במקרים של IBS המלווה בעצירות, יש לבחון עצירות לפי הגדרות רומא II: • עצירות מוגדרת כפחות מ-3 יציאות בשבוע ו/או הפרעות בהתרוקנות (מאמץ יציאה, התרוקנות לא שלמה וצואה קשה לפחות ב-25% מהזמן). • ב- 99% מהאוכלוסיה המערבית ,תדירות היציאה הנורמלית הינה בין 3 יציאות ביום כמקסימום, עד 3 יציאות בשבוע כמינימום.

מספר סברות לסיבות הגורמות ל תסמונת המעי הרגיז: • התסמונת נגרמת בעקבות פגיעה בעצבים השולטים ביכולת ההתכווצות של שרירי מערכת העיכול. • מערכת העצבים של מערכת העיכול (המוח של המעי) מפרישה הורמונים רבים. • להורמון סרוטונין (Serotonin-שליח הורמונלי בין תאי העצב) יש תפקיד מרכזי בפעילות של הציר מוח-מעי. • ליקוי ברמות סרוטונין הנמצא בכמות גבוהה במערכת העיכול (95%) ונמוכה יותר (5%) במערכת העצבים המרכזית והמוח, גורם משמעותי להווצרות של תסמונת המעי הרגיש. • סיבות הורמונאליות - היות ונשים נוטות לסבול מ תסמונת המעי הרגיז יותר מאשר גברים. • יתכן שהסיבה ל תסמונת המעי הרגיז הם גזים או לחץ במעי הנגרמים מאכילת מזון מסוים.

נורות אדומות במקרים הבאים יש לגשת מיד לבירור רפואי: • חום גבוה סיסטמי. • אובדן משקל. • התחלת סימפטומים בגיל מאוחר. • התעוררות מכאב בזמן שינה. • תרבית צואה חיובית. • המוגלובין נמוך, שקיעת דם גבוהה, כדוריות דם לבנות גבוהות בבדיקת דם. • היסטוריה משפחתית ל - IBD או סרטן המעי. • דם בצואה (סמוי או טרי).

טיפול ב IBS עד כה טופלו החולים במספר טיפולים שרובם לא הוכחו כיעילים. כל טיפול בא לתת מענה לסימפטום ספציפי שהתעורר כגון: • שיכוך כאבי בטן:תרופות נוגדות עווית של המעי כגון קולוטל, נירווקסל,נוגדי דיכאון טריציקלים כגון אנאפרניל (גורמים לעצירות) ,מעלי רמות סרוטונין כגון פרוזק, סרוקסט (גורמים לשילשול). • הקלה בעצירות/ שלשול: שינוי בתזונה, סיבים, אימודיום להקלה בשילשול, משלשלים להקלה בעצירות כגון קונסיל, אגיולקס, אגיוקור. • הקלה בגזים ונפיחות: קרבוסילן, אאוקרבון. טיפולים תרופתי חדש • בשנים האחרונות הוכנסה לשימוש תרופה חדשה ZELMAC הנותנת לראשונה – טיפול תרופתי סלקטיבי להקלה מהירה ומשמעותית של מכלול הסימפטומים של תסמונת המעי הרגיש. כדור אחד פעמיים ביום המביא להקלה במכלול הסמפטומים של IBS המלווה בעצירות החל מהשבוע הראשון ומשפר איכות חיים וחזרה לחיים תקינים. • הישג טיפולי המבוסס על הבנה מעמיקה של אחד מהמנגנונים העיקריים של תסמונת המעי הרגיש (IBS). • תרופה המחקה חומר טיבעי בשם סרוטונין (Serotonin -שליח הורמונלי בין תאי העצב), הנמצא בכמות גבוהה במערכת העיכול (95%) ובכמות נמוכה יותר (5%) במערכת העצבים המרכזית והמוח, ומשפיע על תנועתיות, רגישות לכאב והפרשות המעי. • פעילות התרופה הינה סלקטיבית ופועלת באופן מעורר על רצפטור סרוטונין 5HT4. • הקלה מהירה עם נטילת התרופה – החל מהשבוע הראשון לטיפול אם כי תיתכן השפעה מאוחרת יותר. • ההקלה עקבית לאורך זמן (משך תקופת הטיפול). • אינדיקציה לנשים (נבדקה ההשפעה על מספר מועט של גברים בניסויים קליניים).

ביופידבק לחולים IBS שליטה על מתחים TEMP מתח שרירים

דיווחים של חולים Review by Priscilla I suffered with IBS for five years before I got this treatment and it is the best thing that ever happened to me. I was tested to determine that it was definitely IBS and not something else, and then I had a meeting with a specialist nurse who helped to re-educate me in how my body should work. I had to retrain my muscles to work. I have now learnt more about what affects my IBS for the worse, and that routine is very important for my body. I generally suffer a few days every month because my IBS is triggered by my hormones, but in general I have a better quality of life from this treatment. This is the best thing that ever happened to me and I recommend it to those who can get an appointment for it. I noticed a difference quite quickly with this treatment but for some I know that it can take longer. A+++ treatment! Review by Thomas Biofeedback has been a tremendous help in controlling pain associated with IBS. I use to run through my days going from task to task, feeling anxiety progressively scorch through my body. I ignored this and other sensations until I reached my breaking point. Biofeedback taught me to 'know' my body very intimately. As I became acquainted with my body, I learned skills to decrease stress and increase relaxation. As I became an expert in dealing with my body, my IBS symptoms decreased AND I know that when there is a flare-up, I can either abort or reduce the pain and constipation. It's not a miracle cure; however, biofeedback pointed me to a miracle healer, me. http://www.irritable-bowel-syndrome.ws/biofeedback.htm

Functional esophgeal disorder בתחום הרפואה הראשונים ומרפאות מומחים ישנם חולים רבים המתלוננים של תסמינים של כאבים בחזה,צרבות,כאבי בטן עליונה. 25% מהפונים החדשים לקרדיולוג בארה"ב סובלים מכאבים לא ספציפיים בחזה ללא ממצאים פתולוגיים בבדיקות 20% מהאוכלוסיה בארה"ב מתלוננים על תסמינים של מחלת הריפלוקס הוושטי (GERD ) אחת לשבוע עם תלונות אופייניות כצרבת, כאב בטן עליונה. עד 70% מחולי GERD ללא ממצאים וושטיים של דלקת או הסבר פתולוגי לתלונות מעריכים שעד 60% מכאבי החזה הלו ספציפיים מקורם מ GERD

כאבים בלתי ספיציפיים בחזה עד היום למרות מחקרים מרובים לא נמצאו הסברים מספקים לקבוצה גדולה של חולים המתלוננים על תסמינים בחזה שמוגדרים Functional esophageal disorder (functional heartburn & functional chest pain) הטיפול בחולים אלו מהוה אתגר מתגבר על מרפאות הרפואה הראשונית ומרפאות היעוץ בתחומי הגסטרואנטרולוגיה והקרדיולוגיה גורם מספר אחד לכישלון טיפולי ב PPI מחקרים מצביעים על יתרון בטיפול התנהגותי בכאבי חזה לא ספציפיים

הצגת מקרה ממחקר ב.מ. בן 48 הופנה ע"י רופא גסטרו עבר ברור קרדיאלי - ללא ממצאים. עבר ברור גסטרואנטרולוגי ללא ממצאים. תלונות עיקריות כאבים בחזה מקרינים ליד שמאל. אנמנזה נשוי + 2 ילדים מסודרים. סבא לשלושה נכדים. עלה מגרוזיה בגיל 14. לדבריו לקח סמים שניגמל מהם. סובל מכעסים בלתי נשלטים.

תוכנית הטיפול שלב ראשון ניתן קורס של שליטה על מתחים ע"י לימוד נשימות סרעפתיות . נעשה שימוש בתוכנה של Mind Life ובGSR לקבלת משוב. בשלב השני לאחר תגובה חיובית מצג המטופל נלמדה הרפית ג'ייקובסון ושימוש בחשיבה חיובית.הוסף פרמטר של תרמו-פידבק בנוסף לGSR המטופל השיג את המטרות האובייקטיביות שנקבעו בתוכנית המחקר והשלים את המפגשים המתוכננים. ביקש להמשיך טיפול ללא קשר ובסוף הקורס הטיפולי בחימום הפריפריה העלה את הטמפ' מ- 87 ל- 91 FR.

תוצאות כעבור 10 טיפולים השיג את דרישות המחקר בשיפור פרמטרים של GSR ו TEMP הכאבים בחזה פחתו ובזמן נשימות חלפו הקרין שמחה וסיפר שאת הכעס מחליף בהמון- אהבה למשפחה מראה בגאווה את כרטיס הסטרס שקיבל.

יתר לחץ דם       הרוצח השקט    הסיבה הבודדת החשובה ביותר   כגורם סיכון לתמותה בכלל 

מהי תופעת יתר לחץ דם? לחץ הדם הינו הלחץ המופעל על דפנות כלי הדם ע"י הדם הזורם בתוכם. לחץ זה מתואר ביחידות של מילימטר כספית (ממ"כ) ומבוטא בעזרת שני ערכים. הערך הגבוה המכונה לחץ דם סיסטולי מבטא את הלחץ המופעל על דפנות כלי הדם בזמן התכווצות שריר הלב ו"זריקת" הדם לתוך כלי הדם הגדולים. שלב זה בהתכווצות הלב מכונה סיסטולה ומכאן כינויו של ערך זה. הערך הנמוך המכונה לחץ דם דיאסטולי, הוא הלחץ המופעל על כלי הדם בעת הרפיית שריר הלב, המכונה דיאסטולה. ערך לחץ הדם מובע בשני מספרים סיסטולי (גבוה) ודיאסטולי (נמוך). לדוגמא: לחץ דם 120/80 אומר שלחץ הדם הסיסטולי הוא 120 ולחץ הדם הדיאסטולי הוא 80 ממ"כ.

לחץ הדם אינו ערך קבוע, והוא משתנה בהתאם למצבים שונים בהם שרוי הגוף. לכן יש להסתמך על מספר בדיקות בכדי לאתר תופעה של יתר לחץ דם. כמו כן, לחץ הדם מושפע ממצבו הנפשי של הנבדק בעת המדידה. די לדבר אל הנבדק, או להתבונן בו כדי שלחץ הדם יעלה. לחץ הדם משתנה גם לאורך היממה: בדרך כלל נצפית ירידה של יותר מ-10% בלחץ הדם בשעות השינה בלילה. ירידה זו מסתיימת בעלייה חדה של לחץ הדם בזמן ההתעוררות. לחץ הדם אף מושפע מעונות השנה, וערכי לחץ הדם נמוכים יותר בעונת הקיץ בהשוואה לחורף.

Blood Pressure Classification JNC 7 Express. JAMA. 2003 Sep 10; 290(10):1314 *Treatment determined by highest BP category; **Consider treatment for compelling indications regardless of BP

תסמונת החלוק הלבן

שכיחות יתר לחץ דם הוא בעיה שכיחה ביותר, וכרבע מאוכלוסיית העולם המערבי סובל ממנו. מעריכים כי בישראל לחצי מיליון אנשים בני 20 שנה ומעלה יש לחץ דם גבוה. הבעיה העיקרית ביתר לחץ דם היא שברוב המקרים הוא אינו גורם לתסמינים כלשהם בטווח המיידי, ולכן פעמים רבות אינו מאובחן ואינו מטופל, דבר שעשוי לגרום בטווח הארוך לסיבוכים קשים כמו התקפי לב, שבץ מוחי ועוד. מסיבה זו מכונה יתר לחץ דם "הרוצח השקט". מסקרים שנעשו בישראל עולה כי כרבע מהלוקים ביתר לחץ דם אינם מודעים לבעייתם.

אפידמיולוגיה      972 מיליון אנשים :   26.4% מאוכלוסיית העולם הבוגרת בשנת 2000       26.6% בגברים 26.1% בנשים    7 מיליון בני אדם מתים בעולם מהמחלה וסיבוכיה 30.4% מאוכלוסיית ישראל, בגילאי 45-65 (2003) . כמיליון ישראלים סובלים מ " יתר לחץ דם"       צפי לשנת 2025:  1.56 מיליארד אנשים - עליה של 60%    עליה של 24% במדינות המפותחות   עליה של 80% במדינות המתפתחות   29.0% בגברים 29.5% בנשים     29.2% מאוכלוסיית העולם הבוגרת  

HTN prevalence ~ 50 million people in the United States 33% of people with HTN are unaware they have it Only 59% of those with HTN are currently being treated Only 33% of people with HTN have their BP under control

מה גורם ליתר לחץ דם ? יתר לחץ דם שסיבתו אינה ידועה (Idiopathic) בתשעים וחמישה אחוז מהחולים בגילאי 18-65עם יתר לחץ דם גבוה, הסיבה ללחץ הדם הגבוה אינה ידועה. במקרים אלו מכונה המצב "יתר לחץ דם ראשוני". ההשערה היא שבהתפתחות יתר לחץ דם ראשוני מעורבים גורמים תורשתיים, גורמים סביבתיים שונים כמו צריכת מלח גבוהה בדיאטה, עודף משקל, צריכת אלכוהול מוגזמת, ואולי אף גורמים נפשיים והתנהגותיים, כמו עיסוק במקצועות מסוימים, חיים בסביבה צפופה וכו').

יתר לחץ דם משני(Secondary Hypertension)   בחמישה אחוזים מהחולים עם יתר לחץ דם בגילאים 18-65 הסיבה להופעתו ידועה. הגורמים ליתר לחץ דם שניוני כוללים: חסימה של עורק הכליה, גידול בבלוטת יותרת הכליה, פאוכרומוציטומה (גידול של תאי עצב אוטונומיים ממקור סימפתטי), רמת סידן גבוהה בדם (היפרקלצמיה), נטילת גלולות למניעת הריון והיצרות של אב העורקים.

אבחנת יתר לחץ דם על מנת לאבחן יתר לחץ דם במבוגר (גיל > 18) דרושות שתי מדידות לפחות (בשתי הזדמנויות שונות) של לחץ דם גבוה מ- 140/90 מ"מ כספית. כאשר לחץ הדם הסיסטולי גבוה מ- 160 מ"מ כספית בעוד שהלחץ הדיאסטולי נמוך מ- 90 מ"מ כספית (תקין) מכונה המצב "יתר לחץ דם סיסטולי מבודד". בילדים ובנשים בהריון לחץ הדם נמוך יותר מאשר במבוגרים, ולכן אצלם מדידת לחץ דם של 120/80 מ"מ כספית עשויה להיות בלתי תקינה. לאחר אבחנת יתר לחץ דם נהוג לעבור בירור רפואי בניסיון לאתר את הגורם להופעתו. הבירור כולל היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית מקיפה ומספר בדיקות מעבדה, במטרה לקבוע אם מדובר ביתר לחץ דם ראשוני או שניוני. יש לכך חשיבות בקביעת סוג הטיפול.

התסמינים והסימנים של יתר לחץ דם ברוב המקרים יתר לחץ דם אינו מלווה בתסמינים כלשהם. למרות זאת, יתר לחץ דם שאינו מטופל עשוי לגרום לסיבוכים קשים בטווח הארוך. שתי העובדות הללו הקנו ליתר לחץ דם את הכינוי "הרוצח השקט". לחץ דם גבוה במיוחד עשוי לגרום לתסמינים כגון כאבי ראש, בחילה, עייפות, סחרחורת, טשטוש ראיה ודפיקות לב. מצב זה מכונה יתר לחץ דם ממאיר, וללא טיפול חירום מיידי עשוי לגרום לסבוכים קשים, כמו שבץ מוח וליקוי חמור בתפקוד הכליות. ההשפעה העיקרית של יתר לחץ דם היא בטווח הארוך - הוא גורם לפגיעה בכלי הדם, בכליות, בלב (עשוי לגרום להתעבות שריר הלב ולפגיעה בתפקודו, לתעוקת חזה ולהתקף לב), בעיניים ובמוח. יתר לחץ דם משני" (Secondary Hypertension)  

JNC VII Lifestyle Modifications for BP Control Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572 BMI=Body mass index, SBP=Systolic blood pressure

כיצד מטפלים ביתר לחץ דם? כיצד מטפלים ביתר לחץ דם? שינוי סגנון חיים יכול להפחית באופן משמעותי את ערכי לחץ הדם, אם אלו לא מאוד גבוהים, וכן יכול למנוע התפתחות יתר לחץ דם בחולים עם נטייה לפתח יתר לחץ דם. הפסקת עישון, תזונה נכונה הכוללת הפחתה בצריכת מלח הנתרן, ותפריט הכולל מזון דל שומן ועשיר בפירות, ירקות ומוצרי חלב דלי שומן, ירידה במשקל ופעילות גופנית רציפה הם מתכון כמעט בטוח להורדת לחץ דם ולהקטנת תחלואה ממחלות לב וכלי דם.

תוצאות פעילות גופנית עליה במספר כלי הדם ,התארכות כלי הדם,עליה בקוטר הכולל של כלי הדם : עליה בגמישות כלי הדם,עליה בחוזק כלי הדם,ירידה בקצב הצטברות הטרשת עליה בקוטר הפנימי של כלי הדם,עליה בעובי מעטפת כלי הדם  עליה בריכוז הפלסמה בדם ,ירידה בצמיגות הדם שינוי "פרופיל שומני הדם"  ירידה בריכוז הטריגליצרידים, ירידה בריכוז הכולסטרול,ירידה בריכוז הLDL ,עליה בריכוז ה – HDL    מערכת העצבים והמערכת האנדוקרינית    ירידה בפעילות מערכת העצבים האוטונומית – סימפטתית    ירידה בריכוז הורמוני הלחץ (Stress Hormones)    ירידה בריכוז השומן בגוף (FP)     עליה ב"מסת הגוף הרזה

Benefits of Lowering BP Average Percent Reduction Stroke incidence 35–40% Myocardial infarction 20–25% Heart failure >50%

Impact of a 5 mmHg Reduction Hypertension 2003;289:2560-2572.

Benefits of Lowering BP In stage 1 HTN and additional CVD risk factors, achieving a sustained 12 mmHg reduction in SBP over 10 years will prevent 1 death for every 11 patients treated.

Benefits of Lowering BP Each increment of 20/10 mmHg doubles the risk of CVD across the entire BP range starting from 115/75 mmHg. Prehypertension (>120/80 mmHg) signals the need for increased education to reduce BP in order to prevent hypertension.

ביופידבק לחולים עם יתר לחץ דם הגישה לחולה עם יתר לחץ דם רציונל הטיפול בהתאם לפתו-פזיולוגיה. מכשיר RESPIRATE טכניקות טיפוליות ופקטורים פיזיולוגיים נמדדים מטרות טיפול תוצאות.

הצגת מקרה טיפול ביתר לחץ דם ב.ר, בת 59, אם לשלושה ילדים מבוגרים. בשל ממצא בריאות נדרשה לעבור ביופסיה. במהלך בדיקות ההכנה נמצא לחץ דם גבוה 200\100 ובשל כך הביופסיה לא בוצעה נשלחה לביופידבק ע"י שני מומחי ריאות ממרפאות בית החולים. אבחנה עיקרית: לחץ דם גבוה ( חשד לתסמונת החלוק הלבן).

אנמנזה וקבלה בריאה, סובלת מעודף משקל (110 ק"ג) וצרבות. פרט לכך ללא תלונות או ממצאים ב.ר. מבצעת פעילות גופנית בבית עם מכשיר הליכה. אישה מלאה, מסודרת, מודעת לעצמה. אין סיפור משפחתי של יתר לחץ דם, פרט לעודף משקל אין גורמים תורמים נוספים ערכי לחץ הדם בקבלה 180\100 בוצע פרופיל פסיכופיזיולוגי שהראה על פעילות רבה של המערכת הסמפטטית, מתח?

התוכנית הטיפולית: הרפיות ע"י נשימות סרעפתיות + ג'קובסון והרפיית שרירים. כאמצעי משוב נעשה שימוש ע"י GSR וכן Heart rate variability

הסיבה לשימוש ב Heart rate variability קצב הלב והשתנותו מושפעים מקצבים גופניים שונים, כמו נשימה, בארו-רצפטורים ולחץ דם הנקבעים על ידי הפעילות של המערכת האוטונומית. בניגוד למדדים אחרים, כמו ה- GRS המושפע מפעילות סימפטטית, ההשתנות של הדופק HRVמושפעת מהפעילות סימפטטית והפאראסימפטטית כאחד. לכן מדד זה חשוב במיוחד כאשר מעוניינים להשפיעה על מערכת המושפעת משתי המערכות .

כעבור 8 טיפולים: ב.ר. יותר מאוזנת 145\95, ניתן היה לבצע את הביופסיה מהריאות (שהיתה תקינה) יודעת לעבוד לבד, מבצעת אימון גם בבית. בשיחה טלפונית עמה מספרת שמרגישה טוב תשתתף בסדנא להורדת לחץ דם המתקיימת בשירמ.

כאב ראש כאב ראש שכיח ביותר באוכלוסייה, למרבה המזל ברוב המקרים מדובר בתסמין שפיר וחולף שאינו מהווה סימן למחלה רצינית. במרבית המקרים נובע כאב ראש מדלקת או מתח בשרירי הגולגולת, בכלי הדם במוח, או מדלקת באברים אחרים הנמצאים בראש ובפנים. כאב ראש הנובע ממתח שרירים וכאב ראש הנובע ממיגרנה הם שתי הסיבות השכיחות ביותר לכאב ראש. בנוסף, יכול כאב ראש לנבוע מתהליכי מחלה בתוך הגולגולת, מדלקת בעצבים של הפנים, מתהליכי מחלה בפנים עצמם. מלבד זאת, יכול כאב ראש להיות חלק ממחלה נגיפית (ויראלית) כמו הצטננות, שפעת וכדומה. ברוב המקרים ניתן לטפל בכאב ראש בתרופות ללא מרשם

כאבי ראש ראשוניים    לכאבי ראש ראשוניים שייכות קבוצות הבאות: מיגרנה; כאב מתח (Tension type headache); כאב מקבצי (Cluster headache);  כאבי ראש אחרים אשר לא קשורים לפגיעה מוחית סטרוקטורלית, לדוגמה: כאב דוקר אידיופתי (Idiopathic stabbing headache), כאב ראש שפיר בעת שיעול (Benign cough headache), כאב ראש  הקשור למאמץ (Benign exertional headache), כאב ראש הקשור לפעילות מינית (sexual activity Headache associated with) ועוד.      כאבי ראש משניים  קטגוריות שמרכזות כאב ראש משני כוללות: כאב הקשור לחבלת ראש; כאב הקשור למחלות כלי הדם המוחיים; כאב ראש על רקע הפרעות תוך מוחיות שלא קשורות לכלי הדם, כגון לחץ תוך גולגולתי מוגבר, מחלות זיהומיות של המוח, תהליכים דלקתיים, גידולים; מחלות זיהומיות לא-מוחיות (סיסטמיות); כאב הקשור לחשיפה לחומרים או לגמילה מהם; כאב הקשור להפרעות מטבוליות; כאב ראש או פנים הקשור להפרעות של גולגולת, צוואר, עיניים, אף, סינוסים, פה, שיניים, או מבנים אחרים בגולגולת ופנים; נאוראלגיות קרניאליות משניות.  

  שאלה ראשונה שצריך לברר בחולה המתלונן על כאב ראש היא: האם מדובר בכאב ראש מסוכן? הסימפטומים והסימנים שמשמעותם יכולה להצביע על כאב ראש מסוכן (קרויים "דגלים אדומים") הם: כאב ראש החזק ביותר שהיה בחיים; שינוי באופי הכאב המוכר; כאב שהולך ומחמיר ולא מגיב לטיפול מקובל; כאב פתאומי חזק הנגרם ע"י שינוי בתנוחת הראש, שיעול, התכופפות; הופעת הקאה פרוייקטילית שמקדימה כאב ראש; כאב ראש שהופיע לראשונה בגיל 50 ומעלה; חום או סימנים למחלה סיסטמית; בבדיקה נאורולוגית לא תקינה.

מצבים שעלולים לגרום לכאב ראש מסוכן  דימום: תת עכבישי, תוך מוחי, סוב דורלי אופייני לדימום תת עכבישי: החולה מדווח על כאב פתאומי הכי חזק שהרגיש אי פעם. על דימום סוב דורלי יש לחשוד במי שיש סיכוי כי עבר חבלת ראש (כמו חולים עם הפרעות הליכה, אלכוהוליסטים), ובאנשים שמקבלים טפול בנוגדי קרישה. תהליך תופס מקום במוח: גידול (שפיר או ממאיר, גרורה) או מום וסקולרי. על פי רוב הכאב איננו סימפטום מייצג במקרים אלה. אם הוא קיים, הוא עלול להיות חד צדדי, מלווה בדרך כלל בסימנים מוקדים בבדיקה הנאורולוגית. מחלות זיהומיות (מנינגיטיס, אנצפאליטיס, אבצס מוחי). נקודות מפתח: סימנים של מחלה סיסטמית, פגיעה במערכת החיסון ברקע (גידול, טפול אימונוסופרסיבי, HIV) וממצאים בבדיקה נוירולוגית כגון קשיון עורף, שינוי במצב ההכרה, סימנים מוקדיים.

       מצבים מסוכנים אחרים, פחות מוכרים:  יתר לחץ דם ממאיר. לציין- יתר לחץ דם בפני עצמו אינו גורם לכאב ראש. הכאב מופיע רק בעליית לחץ הדם עד לערכים קיצוניים, ביחוד בעליית הלחץ הדיאסטולי מעל 25% של הנורמה או מעל 130 מ"מ כספית. יש לזכור אפשרות של יתר לחץ דם משני, לדוגמה פאוכרומוציטומה, פראקלמפסיה/אקלמפסיה. דיסקציה (קרע בדופן כלי דם) של עורק התרדמה או ורטברל. יש לחשוב על אפשרות זו באנשים צעירים עם סיפור של חבלה לראש או צוואר. מיקום הכאב בדיסקציה של עורק התרדמה על פי רוב באזורים קדמיים של הצוואר או הפנים ושל העורק הורטברלי - באזורים אחוריים של הראש והצוואר. חסימת הסינוסים הורידיים המוחיים. יש לחשוד בנשים סמוך לתקופת הלידה, בחולים עם הפרעות קרישה. עלית לחץ תוך גולגולתי, משנית (כגון בתהליך תופס מקום, מצב לאחר דלקת קרומי המוח) או אידיופטית (פסאודוטומור צרברי). סאודוטומור  צרברי שכיח יותר בנשים צעירות עם משקל יתר. בבדיקה- ממצא של בצקת פטמות. אפופלקסיה של בלוטת יתרת המוח; מאורע פתאומי הדומה לדימום תת עכבישי. עלול לגרום להמיאנופסיה ביטמפורלית או הפרעה בתנועות עיניים. במיוחד יש לזכור כי נשים בהריון ולאחר הלידה נמצאות בסיכון (תסמונת ע"ש Sheehan ).  וסקוליטיס; לרוב אצל אנשים צעירים, יותר נשים. כאב עמום בלתי אופייני. בבדיקה לעיתים מוציאים סימנים נוירולוגיים פוקליים. טמפורל ארטריטיס; החולה הטיפוסי הוא מבוגר עם כאבי שרירים ברקע, הרגשה רעה וירידה במשקל. כאב הראש לרוב חד צדדי, ממוקד באזור רקתי. במעבדה- שקיעת דם מוחשת. גלאוקומה; כאב חזק מאד, מלווה באודם בלחמית העין, שינוי בגודל האישון. יכולה להופיע לאחר שימוש בתכשירים אנטיכולינרגיים. הליכים זיהומיים חריפים במערות הפנים ואוזניים העלולים לחדור למערכת העצבים (דלקת אוזניים, סינוסיטיס).כאב ממוקד, מלווה בחום וסימנים של מחלה סיסטמית.    

Red Flags in the Evaluation of Acute Headaches in Adults

Red Flags - 2

Red Flags - 3

Red Flags - 4

כאב ראש הנובע ממתח שרירים (Tension Headache) כאב הראש השכיח ביותר, גורם ל - 90% מכל כאבי הראש. מאופיין בכאב לוחץ בקרקפת, בצדי הראש ובעורף. בדרך כלל נדמה כאילו הכאב עוטף את הראש ולוחץ עליו. עד היום לא ברורה הסיבה המדויקת לכאב ראש מסוג זה אך חלק מהחוקרים סבורים כי הכאב נובע ממתח או מדלקת בשרירים של הגולגולת ושל הצוואר. כנראה מיציבה או ישיבה לא נכונה, עייפות,רעב, או ממתח נפשי. לעתים קשה גם להירדם. ברוב המקרים ניתן לטפל בכאב ראש זה בתרופות ללא מרשם

טיפול בביופידבק אנמנזה רפואית , שלילת בעיות רפואיות התאמת ציפיות פרופיל פסיכופיזיולוגי sEMG תחילה בשרירי המצח, אח"כ בשרירי הכתפיים GSR, TEMP

מיגרנה כאב ראש הנובע ממיגרנה מאופיין בהתקפים חוזרים של כאב, בדרך כלל בצד אחד של הראש. ההתקף עשוי להיות מלווה בהקדמה של הפרעות שונות במערכת העצבים המכונה אאורה (aura). ההתקף הקלאסי מאופיין ב- aura הנמשכת בערך 45 - 15 דקות וכולל בדרך כלל הפרעה בראייה (טשטוש או נצנוץ) ולאחר מכן כאב חזק התוקף את מחצית הראש ועשוי להתפשט ולהשתלט על הראש כולו. למרות התיאור הקלאסי, ההתקף הנפוץ אינו כולל aura והוא מופיע מייד בשני צדי הראש. התקפי מיגרנה מתחילים בדרך כלל בשנות העשרה וממשיכים שנים רבות. יחד עם זאת, אפשר שמיגרנה תתחיל בגיל מבוגר יותר. רוב ההתקפים מתחילים ללא סיבה ברורה אם כי מאכלים עשירי טיראמין כמו יין אדום, גבינה צהובה ושוקולד עשויים להתחיל התקף או להגביר התקף קיים. מיגרנה שכיחה בנשים פי ארבע יותר מבגברים, ולכן יש הסבורים כי גורמים הורמונליים עשויים גם להשפיע על התרחשות מיגרנה. החוקרים סבורים כי מיגרנה נגרמת בעקבות דלקת בכלי הדם במוח הגורמת להיצרות ולהתרחבות שלהם. ההיצרות גורמת ל- aura ואילו ההתרחבות גורמת לכאב הראש.

טיפול בביופידבק אנמנזה רפואית ופסיכוסוציאלית. התאמת ציפיות קורס שליטה על מתחים. GSR, HRV.EMG TEMP

היפרהידרוזיס הזעת יתר בעיה המופיעה אצל 0.1% מהאוכלוסייה ככל הנראה יש מרכיב גנטי התחלה לרוב בגיל ההתבגרות אבל הופעה יכולה להיות בכל גיל מינקות ועד זקנה נחשבת בעיה חברתית ובמקרים הקשים גם בעיה תפקודית הגורם לא ידוע אבל התופעה נחשבת כקשורה למערכת העצבים הסימפטטית יכול להופיע כתופעת לוואי לטיפולים תרופתיים או מחלות

סוגי הזעת יתר האברים שבהם מופיעה הזעת היתר הם: ידיים ,כפות רגליים , פנים ובתי שחי ובהתאם לאיבר קרויה ההפרעה . לעיתים יש מעורבות של יותר מאיבר אחד. את חומרת הבעיה מגדירים בסקלה של 1-4

טיפול טיפולים תרופתיים טיפולי רפואה משלימה ניתוח : סימפטקטומיה

ביופידבק פרופיל פסיכופיזיולוגי GSR HRV, EMG דמיון מודרך

כאב נוירופתי כמודל להתמודדות עם כאב כרוני ברפואה הראשונית

סרוטונין ונוראפינפרין (NE) - "שחקנים מרכזיים" במנגנון הפגת הכאב תשדורת כאב NE סרוטונין סרוטונין NE תשדורת כאב מנגנונים עולים מנגנונים יורדים Jessell TM, Kelly DK. Pain and analgesia. In: Kandell ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of Neural Science. 3rd ed. Norwalk, Conn: Appleton & Lange; 1991. תשדורת כאב

מח חוט השדרה שלפוחית שתן תפקידי הנוירו-טרנסמיטורים – נוראפינפרין (NE), סרוטונין (5HT) קיים קשר בין ירידה ברמות NE ו HT5 לבין דיכאון ירידה ברמות NE ו HT5 בחוט השדרה ובמח מביאה לעלייה בגירויי הכאב המגיעים למח ובתחושת כאב מוגברת ל NE ול HT5 תפקיד מרכזי בתפקוד מערכת השתן התחתונה

Cymbalta – SNRI מאוזן ברמת הסינפסה Theoretical Representation

דוגמה לניסוי קליני המשלב ביופידבק לטיפול בכאב נוירופתי סוכרתי Purpose The purpose of this study is to examine potential treatment options for a condition in diabetics that causes tingling, pain, and numbness in the hands and /or feet, also known as diabetic peripheral neuropathy. Condition Intervention Diabetic Neuropathy, Painful Behavioral: Thermal Biofeedback Assisted Relaxation Behavioral: Discussion with therapist Study Type: Interventiona Study Design: Treatment, Randomized, Single Blind (Subject), Parallel Assignment, Efficacy Study Official Title: A Placebo-Controlled Trial of Thermal Biofeedback Assisted Relaxation for the Treatment of Diabetic Neuropathy: An Evaluation of Outcomes and Mechanisms

Primary Outcome Measures: Pain [ Time Frame: End of 6th treatment session (3-6 weeks) ] [ Designated as safety issue: No ] Secondary Outcome Measures: Perceived Control [ Time Frame: Beginning of 4th session (2-4 weeks) and after 6th session (3-6 weeks) ] [ Designated as safety issue: No ] Temperature [ Time Frame: Tracked across time during all 6 sessions (0-6 weeks) ] [ Designated as safety issue: No ] Estimated Enrollment:60

Arms Thermal Biofeedback Assisted Relaxation: Experimental Behavioral: Thermal Biofeedback Assisted Relaxation 6 sessions, 25 minutes in duration of relaxation and imagery training while temperature of hands and feet are recorded. Discussion: Active Comparator Behavioral: Discussion with therapist 6 sessions, 25 minutes each, discussing topics with a therapist. Detailed Description: Participants attend 6 sessions lasting from 35 minutes to 2 hours (depending on the session). Sessions can be scheduled once or twice per week. Sessions involve a walking task, filling out questionnaires, and having temperature of hands and feet monitored.

  This study involves no drugs, blood draws, or any other invasive procedures. Participants are urged to continue the treatment of diabetes and diabetic neuropathy as directed by their physician for the duration of their involvement with the study. After 3 months, a packet of questionnaires will be mailed with a stamped addressed envelope to be returned. Eligibility Ages Eligible for Study:   18 Years and older Genders Eligible for Study:   Both Accepts Healthy Volunteers:   No Criteria: Inclusion Criteria: Clinical Diagnosis of Diabetic Neuropathy in Hands and/or Feet Must have some sensation left in hands and feet Exclusion Criteria: Any partial or total amputation of an limb or digit Any previous experience with biofeedback Prior treatment for alcohol abuse Severe Psychopathology

תודה רבה !