Θεραπεία Φυματίωσης 2

0

No comments posted yet

Comments

Slide 3

Although the optimal timing of ART initiation is not known, general recommendations based on the CD4 cell count (reflecting the degree of immunosuppression at the onset of TB treatment) from 2006 WHO consensus guidelines are outlined here. In patients with HIV-related TB, the priority is to treat TB and ideally ART can be safely postponed. However, in more severely immunosuppressed patients with HIV-related TB there may be need for the earlier initiation of ART and this may be done with careful oversight within the first 2-4 weeks of starting TB treatment.

Slide 5

Risk factors for the development of IRIS: [Review slide content] Timing of onset of IRIS is typically relatively early in the course of ART, but has been reported as many as several months after ART initiation. Reported incidence rates for TB-related IRIS are highly variable (8% - 43%).

Slide 6

There is no diagnostic test to confirm the presence of IRIS. The diagnosis of IRIS is one of exclusion and can be challenging, particularly in resource limited settings. To complicate the matter further, the differential diagnosis for IRIS can be broad and includes: [Review slide content] Of major concern during the course of TB treatment is the possibility for treatment failure or drug-resistant disease. Re-evaluation of patient adherence and repeat sampling of sputum or extrapulmonary sites would be indicated. If IRIS appears later in the course of ART, a further consideration would be the possibility of ART failure. Evaluation of CD4 and/or viral load would be helpful here to differentiate failure of ART (falling CD4) vs. IRIS associated with immune recovery (rising CD4).

Slide 7

If clinical indicators raise the suspicion for IRIS: [Review slide content] A significant point is that TB (and ART if status not life-threatening) treatment should continue during the evaluation. Median symptom duration has been reported to be approximately 57 days, but can be significantly longer in cases of lymphadenopathy (median 195 days). Cases are usually self-limiting (although rare reports of death due to IRIS). Symptomatic relief can often be achieved using non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) if needed, or with the use of corticosteroids in more severe disease presentations. On some occasions, more direct interventions, ex. aspiration of abscesses, placement of biliary stents, may be indicated.

Slide 1

Θεραπεία φυματίωσης Απ. Παπαβασιλείου 16-3-2016

Slide 2

Αντιφυματική θεραπεία και HIV Προτιμότερο η θεραπεία να διαρκεί 9 μήνες ή να συνεχίζεται για 6 μήνες μετά την αρνητικοποίηση των καλλιεργειών,εφόσον το στέλεχος είναι πλήρως ευαίσθητο στα φάρμακα Η θεραπεία για HIV αλληλεπιδρά με τις ριφαμυκίνες (RIF και Rifabutin) και απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή. Όταν δε χορηγείται ριφαμυκίνη, καθυστερεί η αρνητικοποίηση των καλλιεργειών και παρατείνεται η διάρκεια της θεραπείας.

Slide 3

HIV-infected TB patients not yet on ART www.aidsinfo.nih.gov/guidelines When to Start Antiretrovirals

Slide 4

Σύνδρομο IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) γνωστό και ως παράδοξη επιδείνωση της φυματίωσης είναι η εμφάνιση νέων κλινικών και απεικονιστικών ευρημάτων σε ασθενή υπό κατάλληλη αντιφυματική αγωγή. Το IRIS θεωρείται ότι είναι μια φλεγμονώδης απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος στα μυκοβακτηριδιακά αντιγόνα και η οποία παρατηρείται μετά την αρχική βελτίωση των ασθενών με φυματίωση ή και ασθενών με HIV καθώς και σε συνύπαρξη και των δύο νόσων TB και AIDS.

Slide 5

IRIS Risk factors Disseminated TB Shorter delay between onset of TB and ART drugs Low baseline CD4, higher baseline viral load Greater CD4 or viral load response to ART Timing of onset Usually within first 6 weeks of ART (often 2–3 weeks, but can be months after ART started) http://aidsinfo.nih.gov/guidelines

Slide 6

IRIS Differential Diagnosis TB treatment failure Drug-resistant TB ART failure Other opportunistic (or non-opportunistic) infections Lymphoma, Kaposi’s sarcoma Hypersensitivity drug reactions http://aidsinfo.nih.gov/guidelines

Slide 7

IRIS Management Continue TB treatment Continue ART Exclude TB treatment failure Adherence Drug resistance Exclude additional/new diagnosis Consider NSAIDS, steroids for more severe cases prednisone 25-50 mg/day http://aidsinfo.nih.gov/guidelines

Slide 8

Σύνδρομο IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) Η συχνότητα του IRIS κυμαίνεται μεταξύ 11% - 45% συχνότερο σε ασθενείς με εξωπνευματική φυματίωση, αιματογενή διασπορά και μειωμένα CD4 λεμφοκύτταρα.

Slide 9

Σύνδρομο IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) Η παράδοξη επιδείνωση μπορεί να εκδηλωθεί με οποιαδήποτε μορφή, συνήθως όμως αφορά λεμφαδενίτιδα τραχηλική ή μεσοθωρακίου, εμφάνιση νέων διηθημάτων στο πνευμονικό παρέγχυμα ή και επιδείνωση σε βλάβες που αφορούν το ΚΝΣ. Πυρετός μπορεί να συνυπάρχει αλλά δεν είναι απαραίτητο.

Slide 10

Σύνδρομο IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) Η διάρκεια της παράδοξης επιδείνωσης μπορεί να κυμαίνεται από λίγες ημέρες έως πολλές εβδομάδες με πολλαπλές υποτροπές ενδεχομένως Η διάγνωση των παράδοξων αντιδράσεων βασίζεται στον αποκλεισμό τυχόν αναζωπύρωσης της φυματίωσης, κακή συμμόρφωση στη θεραπεία φαρμακευτικές παρενέργειες ανθεκτικότητα στα φάρμακα παρουσία άλλης λοίμωξης ή νόσου

Slide 11

Σύνδρομο IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) Η πρεδνιζόνη σε δόσεις 20-50 mg ημερησίως για 2 εβδομάδες και μετά σταδιακή διακοπή συνήθως δίδει ύφεση και πλήρη εξάλειψη των παράδοξων αντιδράσεων. Οι μικρές και ήπιες αντιδράσεις συνήθως δεν απαιτούν θεραπεία με κορτικοειδή.

Slide 12

Management of Peripheral neuropathy from isoniazid,ethionamide,cycloserine,linezolid Symptoms: Burning in tips of toes, burning of feet, tingling Numbness of both feet, worse at night or when walking Leg weakness when walking May involve hands and fingers Rule out other causes, including: diabetes, alcoholism, vitamin deficiencies, HIV, hypothyroidism, uremia, pregnancy Stop treatment,treat with pyridoxine 150-200 mg Restart with pyridoxine prophylaxis 25 mg (drug sensitive TB),100-200(MDR) May be helpful NSAIDs,Gabapentin,Pregabalin,Amitriptyline,Carbamazepine Linezolid cannot be given with tricyclic drugs or selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs] Drug-Resistant Tuberculosis:A Survival Guide for Clinicians, 2016 www.nationaltbcenter.ucsf.edu/drtb

Slide 13

Βασικές αρχές στη χορήγηση αντιφυματικής θεραπείας Σε θετική καλλιέργεια μετά από 3μηνη θεραπεία ή σε μη κλινική και απεικονιστική ανταπόκριση, απαιτείται επανάληψη του ελέγχου ευαισθησίας, έλεγχος για μη συμμόρφωση και μέτρηση των επιπέδων των φαρμάκων στον ορό.

Slide 14

Αναζωπύρωση Η αναζωπύρωση είναι μία κλινική οντότητα κατά την οποία μετά από επιτυχή συμπλήρωση της θεραπείας με αρνητικοποίηση των καλλιεργειών, οι ασθενείς παρουσιάζουν υποτροπή με νέες θετικές καλλιέργειες ή κλινική και ακτινολογική επιδείνωση συμβατή με ενεργό νόσο

Slide 15

Παράγοντες που σχετίζονται με αναζωπύρωση ▪ κοιλότητα ▪ εκτεταμένη νόσος ▪ θετική καλλιέργεια στο δίμηνο ▪ ΤΒ λεμφαδενίτις ▪ υποθρεψία και μη ανάκτηση βάρους ▪ ανθεκτική νόσος ▪ προηγούμενη αντι ΤΒ θεραπεία ▪ HIV, διαβήτης, δυσαπορρόφηση ▪ DOT ▪ συμμόρφωση ▪ διάρκεια θεραπείας ▪ χορήγηση RIF

Slide 16

Αναζωπύρωση Συνήθως εμφανίζεται μετά από 6-12 μήνες. Στην περίπτωση που το στέλεχος ήταν ευαίσθητο στα φάρμακα, η δοσολογία σωστή και η συμμόρφωση του ασθενούς αναμφισβήτητη τότε χορηγείται ξανά το ίδιο σχήμα και αναμένεται η νέα ευαισθησία, από τον μοριακό κυρίως αλλά και συμβατικό έλεγχο. Αν το στέλεχος ΕΥΑΙΣΘΗΤΟ HR για 12 μήνες

Slide 17

Αναζωπύρωση Όταν δεν είναι εφικτό να γνωρίζουμε την προηγούμενη θεραπεία που έλαβε ο ασθενής και σε αναμονή του μοριακού ελέγχου ευαισθησίας χορηγούμε σχήμα με τα 5 φάρμακα, δηλ. HRZES. Σε διαφορετική περίπτωση, όταν κινδυνεύει η ζωή του ασθενή, όπως βαριά κλινική κατάσταση, προσβολή ΚΝΣ, ανοσοκαταστολή ή αναπνευστική ανεπάρκεια, χορηγείται το αρχικό θεραπευτικό σχήμα μαζί με τουλάχιστον 4 νέα φάρμακα, τα οποία δεν έχουν ληφθεί κατά το παρελθόν, μέχρι να ληφθεί το νέο test ευαισθησίας. WHO 2010

Slide 18

ΚΑΝΟΝΑΣ Όλοι οι ασθενείς με θετικά πτύελα για οξεάντοχα (απλή θετική) και στέλεχος πλήρως ευαίσθητο στα πρωτεύοντα αντιφυματικά αρνητικοποιούνται μέσα στο πρώτο 3μηνο κατάλληλης θεραπείας ATS/CDC treatment of Tuberculosis 2003

Slide 19

ΚΛΙΝΙΚΗ ΥΠΟΨΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ -ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΤΒ Λήψη ανεπαρκούς θεραπείας για >15 ημέρες Ιστορικό προηγούμενης αποτυχημένης θεραπείας για ΤΒ Θετικά πτύελα μετά τον 3ο μήνα κατάλληλης θεραπείας (απλές ή καλλιέργειες) Κλινική και ακτινολογική επιδείνωση υπό θεραπεία Έκθεση σε ανθεκτική – πολυανθεκτική φυματίωση Ασθενείς από χώρες με υψηλή επίπτωση ανθεκτικής ΤΒ Lew W, Ann Intern Med, 2008 Jul 15;149 Lancet 2011 Jan 8;377(9760):147-52

Slide 20

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΠΟΨΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΤΒ Αποστέλλονται στο εργαστήριο τουλάχιστον τρία (3) δείγματα πτυέλων ή/και βρογχικών εκκρίσεων ή/και άλλου βιοπτικού υλικού από το αναπνευστικό Ζητείται : άμεση μικροσκοπική εξέταση για οξεάντοχα (AFB) μοριακή ανίχνευση γενετικού υλικού μυκοβακτηριδίου φυματίωσης (MTBDRplus version 2 line probe assay –Xpert MTB/RIF)

Slide 21

Κάθε ασθενής υψηλού κινδύνου για DR & MDR-TB πρέπει να υποβάλλεται σε μοριακό έλεγχο ευαισθησίας άμεση έναρξη κατάλληλη θεραπευτικού σχήματος αναμονή συμβατικού ελέγχου ευαισθησίας από την Κ/α ΑΠΟΛΥΤΗ ΕΝΔΕΙΞΗ WHO 2011, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis

Slide 22

ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΤΒ Μόνο με τον έλεγχο ευαισθησίας του στελέχους στα αντιφυματικά φάρμακα με την κλασσική-συμβατική μέθοδο (gold standard)

Slide 23

Μορφές ανθεκτικής TB πρωτοπαθής, όταν τα άτομα από την αρχή μολύνονται με ανθεκτικούς βακίλους δευτεροπαθής (επίκτητος), όταν η ανθεκτικότητα δημιουργείται κατά την αντι-TB θεραπεία 1) λόγω μη συμμόρφωσης 2) μη κατάλληλης θεραπείας (ιατρογενώς)

Slide 24

ΟΡΟΛΟΓΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ Mono-resistance ανθεκτικότητα σε ένα φάρμακο Pοly-resistance σε περισσότερα (εκτός από INH&RIF) Multidrug-resistance MDR-TB πολυανθεκτικότητα τουλάχιστον σε INH&RIF Extensive drug- resistance XDR-TB ανθεκτικότητα στην ΙΝΗ, RIF, οποιαδήποτε κινολόνη και τουλάχιστον σε ένα από τα ενέσιμα ( Kαπρεομυκίνη, Αμικασίνη, Καναμυκίνη) WHO 2011, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis

Slide 26

Το ακατάλληλο σχήμα… Μη κατάλληλη χορήγηση θεραπευτικού σχήματος για ΤΒ αυξάνει κατά 27x τον κίνδυνο για MDR-TB σε σύγκριση με τη χορήγηση κατάλληλης θεραπείας Multidrug resistance after inappropriate tuberculosis treatment: a meta-analysis

Slide 27

Η έναρξη θεραπείας πριν την αποστολή κατάλληλων δειγμάτων υλικού για απομόνωση στελέχους Η φυματίωση σπάνια είναι επείγουσα νόσος Πριν την αγωγή εξασφάλιση 3 δειγμάτων υλικού τουλάχιστον Τεκμηρίωση της νόσου χωρίς αμφισβήτηση Έλεγχος ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα Λήψη λεπτομερούς ατομικού-οικογενειακού ιστορικού

Slide 28

Απαραίτητη η χορήγηση των 4 πρωτευόντων αντιφυματικών σε κάθε νέα περίπτωση ΤΒ Διακοπή πυραζιναμίδης στο δίμηνο και εθαμβουτόλης μετά τη λήψη ευαισθησίας στα αντιφυματικά Μοριακές μέθοδοι για ανεύρεση μεταλλάξεων που ευθύνονται για ανθεκτικότητα σε H,R.(Xpert) Σε μη ύπαρξη ευαισθησίας διατηρούμε την εθαμβουτόλη στο θεραπευτικό σχήμα (WHO 2010) Η τροποποίηση της θεραπείας πριν τη λήψη του αποτελέσματος ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα

Slide 29

Ιατρογενής πολυανθεκτικότητα MDR-TB λόγω διακοπής στο δίμηνο φαρμάκων πρίν το test ευαισθησίας σε πρωτοπαθή αντοχή στην ισονιαζίδη Θεραπεία 1/1/2015 1/3/2015 1/6/2015 Ισονιαζίδη 300 mg Ριφαμπικίνη 600 mg Εθαμβουτόλη 1500 mg Πυραζιναμίδη 1500 test ευαισθησίας Ισονιαζίδη Α Α Α Ριφαμπικίνη Ε Ε Α Εθαμβουτόλη Ε (Ε)stop (E) Πυραζιναμίδη Ε (Ε)stop (E)

Slide 30

Ασθενής άνδρας 28 ετών με εκτεταμένη, αμφοτερόπλευρη, σπηλαιώδη (Α), ενεργό πνευμονική φυματίωση αρχίζει αντιφυματική θεραπεία με HREZ.

Slide 31

Βελτίωση των συμπτωμάτων και της ακτινολογικής εικόνας του ασθενούς μετά δίμηνο, διακοπή Ε και Ζ και εξακολούθηση λήψης HR.

Slide 32

Κλινική και ακτινολογική επιδείνωση μετά τρίμηνο καθώς και θετικά πτύελα για B. Koch. Το αρχικό test ευαισθησίας στα αντιφυματικά έδειξε ανθεκτικότητα στην Η

Slide 33

Σαφής βελτίωση της κλινικής και ακτινολογικής εικόνας του ασθενούς συνοδευόμενη από αρνητικοποίηση των πτυέλων μετά 24μηνη αντιφυματική θεραπεία για MDR-TB με εθαμβουτόλη,πυραζιναμίδη,αμικασίνη,μοξιφλοξασίνη και εθειοναμίδη

Slide 34

Η Β6 εξουδετερώνει την ισονιαζίδη mg προς mg Προσοχή κίνδυνος ανάπτυξης ανθεκτικότητας Η Β6 χορηγείται (15 mg την ημέρα, εναλλακτικά 50mg δίς εβδομαδιαίως ) σε: 1) διαβητικούς 2) αλκοολικούς 3) υποθρεψικούς 4) εγκυμονούσες, θηλάζουσες 5) ασθενείς με AIDS 6) ψύχωση-επιληψία 7) ΧΝΑ 8) κακοήθεια Snider DE Jr, Tubercle 1980 Davies PDO, Ormerod L.P. Case presentations in Clinical Tuberculosis PP 76-77, 1999 Arnold Η χορήγηση Β6 σε όλους και σε μεγάλες δόσεις

Slide 37

Ιατρογενής πολυανθεκτικότητα MDR-TB λόγω υπερβολικής χορήγησης της βιταμίνης Β6 (πυριδοξίνη) Θεραπεία 1/1/14 1/3/14 1/6/14 Ισονιαζίδη 300 mg Ριφαμπικίνη 600 mg Εθαμβουτόλη 1500 mg Πυραζιναμίδη 1500 Πυριδοξίνη-Β6 200mg test ευαισθησίας Ισονιαζίδη Ε Α Α Ριφαμπικίνη Ε Ε Α Εθαμβουτόλη Ε (Ε) Πυραζιναμίδη Ε (Ε) Snaider DE Jr. Pyridoxine supplementation during isoniazid therapy. Tubercle 1980, 61:191-196 Davies PDO, Ormerod L.P. Case presentations in Clinical Tuberculosis PP 76-77, 1999 Arnold Ε (Ε)

Slide 44

Η χειρουργική επέμβαση πριν τη λήψη αντιφυματικής θεραπείας Η χειρουργική θεραπεία έχει ένδειξη για την αντιμετώπιση των συνεπειών και επιπλοκών της φυματίωσης Αποτελεί συμπληρωματική θεραπεία σε περιπτώσεις πολυανθεκτικής φυματίωσης καθώς και σε μερικές εξωπνευμονικές εντοπίσεις της νόσου Σε χειρουργική επέμβαση χωρίς προηγούμενη θεραπεία, κίνδυνος διασποράς της νόσου και βρογχοϋπεζωκοτικών συριγγίων Αντιφυματική θεραπεία πριν το χειρουργείο Συνέχιση της θεραπείας και μετά την επέμβαση

Slide 49

Η έλλειψη κατηγοριοποίησης 1) Νέα περίπτωση 2) Υποτροπή 3) Θεραπεία μετά διακοπή 4) Θεραπευτική αποτυχία Σε σχήμα αμφισβητούμενης αποτελεσματικότητας δεν προστίθεται ποτέ ένα φάρμακο

Slide 50

Ιατρογενής pre XDR-TB ανθεκτικότητα λόγω προσθήκης ενός μόνο φαρμάκου σε θεραπευτικό σχήμα που δεν αποδίδει σε απουσία test ευαισθησίας Θεραπεία 1/1/15 1/3/15 1/6/15 Ισονιαζίδη 300 mg Ριφαμπικίνη 600 mg Εθαμβουτόλη 1500 mg Πυραζιναμίδη 1500 mg Μοξιφλοξασίνη 400 mg test ευαισθησίας Ισονιαζίδη Α Α Α Ριφαμπικίνη Α Α Α Εθαμβουτόλη Α Α Α Πυραζιναμίδη Ε Α Α Μοξιφλοξασίνη Ε Α

Slide 51

Παράταση χρόνου θεραπείας σε ορισμένους ασθενείς (σπηλαιώδης TBC, θετική καλλιέργεια για β. Koch στο τέλος του πρώτου διμήνου θεραπείας, εκτεταμένες βλάβες, σε συγκεκριμένες εξωπνευμονικές εντοπίσεις) Η ανεπαρκής χρονική διάρκεια της θεραπείας

Slide 52

Απαιτείται εξειδίκευση και εμπειρία σε ειδικές περιπτώσεις (αναζωπύρωση, αποτυχία, ηπατίτις, νεφρική ανεπάρκεια, AIDS, πολυανθεκτική φυματίωση,δυσανεξία) Σε φυματίωση ΚΝΣ, χορηγούνται φάρμακα που διαπερνούν τον αιματεγκεφαλικό φραγμό Επιτάχυνση μεταβολισμού πολλών φαρμάκων λόγω ριφαμπικίνης Μέτρηση στάθμης ορού σε συγχορηγούμενα αντιεπιληπτικά Η αντιμετώπιση της νόσου χωρίς συνεργασία με τους ειδικούς ιατρούς

Slide 53

Κινολόνες και ΤΒ Όταν χορηγηθεί κινολόνη σε «πνευμονία» (ενώ υπάρχει φυματίωση), ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει μικρή βελτίωση αλλά πιθανά θα αναπτυχθεί αντοχή του μυκοβακτηριδίου στην κινολόνη ιδίως επί χορήγησης της κινολόνης για περισσότερο από 10 ημέρες.

Slide 54

Κινολόνες και ΤΒ Ασφαλώς και έχουν θέση οι αναπνευστικές κινολόνες στη θεραπεία της ΤΒ αλλά μόνο όταν είναι γνωστός ο έλεγχος ευαισθησίας των φαρμάκων, θεραπεία ανθεκτικής και πολυανθεκτικής φυματίωσης και σε εναλλακτικά σχήματα θεραπείας (με γνωστό τον έλεγχο ευαισθησίας) αλλεργία – δυσανεξία στα αντιφυματικά φάρμακα συνύπαρξη με ηπατική –νεφρική νόσο

Slide 55

Η πρόωρη έξοδος των ασθενών από το νοσοκομείο Εξιτήριο, όταν τρία διαδοχικά πτύελα για β. Koch είναι αρνητικά Περιορισμός διασποράς νόσου και λήψη επιβλεπόμενης αγωγής κατά το αρχικό στάδιο θεραπείας Λίγες κλινικές με κατάλληλη υποδομή και απομόνωση Το προσωπικό φορά μάσκες κατάλληλων προδιαγραφών (3Μ1860-1862-1863-1872-1873,FPP2-FFP3)

Slide 56

Μη χορήγηση του 4πλου σχήματος HRZE υπό DOT Θεραπεία χωρίς προσπάθεια βακτηριολογικής επιβεβαίωσης – ταυτοποίησης – έλεγχο ευαισθησίας Διακοπή φαρμάκων χωρίς το αποτέλεσμα ευαισθησίας Πλήρης αξιοπιστία στον έλεγχο ευαισθησίας Υποθεραπευτικές δόσεις Προσθήκη ενός φαρμάκου σε ένα σχήμα που δεν αποδίδει Λάθη που οδηγούν σε ανθεκτική ΤΒ

Slide 57

Μεγάλη δόση πυριδοξίνης Πρόωρη έξοδος από το νοσοκομείο Ακατάλληλη διάρκεια θεραπείας Ακατάλληλη αντιμετώπιση παρενεργειών Ποιότητα και διαθεσιμότητα των φαρμάκων Απρόσωπη σχέση με τους ασθενείς Εκπαίδευση και μη συνεργασία με έμπειρους στη ΤΒ Λάθη που οδηγούν σε ανθεκτική ΤΒ

Slide 58

Θεραπευτική αποτυχία Σε θετικές καλλιέργειες μετά από 4 μήνες βέβαιης θεραπείας θεωρείται ότι υπάρχει αποτυχία. Τα αίτια της αποτυχίας είναι η μη συμμόρφωση, η πρωτοπαθής ανθεκτικότητα, τα ιατρικά λάθη, η δυσαπορρόφηση των φαρμάκων και η αναμόλυνση με ένα νέο στέλεχος.

Slide 59

παγκόσμια επιδημιολογικά δεδομένα 9.600.000 ασθενείς από ΤΒ 500.000 παιδιά 1.200.000 ΤΒ με ΗΙV 400.000 ΗΙV 1.500.000 θάνατοι από ΤΒ 140.000 παιδιά 480.000 MDR-TB (10% με XDR-TB) 10.3% των νέων περιπτώσεων με αντοχή στην INH 3.6% των νέων περιπτώσεων με MDR-TB 20% των ασθενών με προηγούμενη θεραπεία ήταν MDR-TB 50% των ασθενών με MDR-TB θεραπευτική επιτυχία WHO update 2015 2014

Slide 62

Πρωτοπαθής πολυανθεκτικότητα και χορήγηση θεραπείας χωρίς μοριακό και συμβατικό (φαινοτυπικό) test ευαισθησίας Θεραπεία 1/1/2015 1/3/2015 Ισονιαζίδη 300 mg Ριφαμπικίνη 600 mg Εθαμβουτόλη 1500 mg Πυραζιναμίδη 1500 mg test ευαισθησίας Ισονιαζίδη Α Α Ριφαμπικίνη A Α Εθαμβουτόλη Ε Α Πυραζιναμίδη Ε Α

Slide 63

Θεραπευτική αποτυχία, σχήμα MDR-TB Ενώ αναμένουμε το νέο έλεγχο ευαισθησίας, χορηγείται θεραπευτικό σχήμα με τουλάχιστον 4 νέα φάρμακα (μεταξύ των οποίων απαραίτητα ένα ενέσιμο, καπρεομυκίνη ή αμικασίνη), μοξιφλοξασίνη ή λεβοφλοξασίνη, εθειοναμίδη, κυκλοσερίνη ή PAS και πυραζιναμίδη WHO 2011, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis

Slide 64

Αρχές θεραπείας MDR-TB Το τελικό θεραπευτικό σχήμα να βασίζεται σε τουλάχιστον 4 κατά προτίμηση περισσότερα δραστικά φάρμακα μεταξύ των οποίων απαραίτητα 1 ενέσιμο και 1 αναπνευστική κινολόνη (όχι σιπροφλοξασίνη) Το ενέσιμο σε όλη την αρχική φάση θεραπείας (8μήνες) ή για τουλάχιστον 4 μήνες μετά την αρνητικοποίηση των καλλιεργειών WHO 2011 update, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis

Slide 65

Αρχές θεραπείας MDR-TB 3. Στη συνεχιζόμενη φάση θεραπείας χορηγούνται τουλάχιστον 3 κατά προτίμηση περισσότερα δραστικά φάρμακα για >18 μήνες μετά την αρνητικοποίηση των καλλιεργειών 4. Ποτέ δεν προστίθενται 1 μόνο φάρμακο σε ένα αμφίβολο ή αποτυχημένο σχήμα WHO 2011 update, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis

Slide 66

Ιατρογενής pre XDR-TB ανθεκτικότητα λόγω προσθήκης ενός μόνο φαρμάκου σε θεραπευτικό σχήμα που δεν αποδίδει σε απουσία test ευαισθησίας Θεραπεία 1/1/15 1/3/15 1/6/15 Ισονιαζίδη 300 mg Ριφαμπικίνη 600 mg Εθαμβουτόλη 1500 mg Πυραζιναμίδη 1500 mg Μοξιφλοξασίνη 400 mg test ευαισθησίας Ισονιαζίδη Α Α Α Ριφαμπικίνη Α Α Α Εθαμβουτόλη Α Α Α Πυραζιναμίδη Ε Α Α Μοξιφλοξασίνη Ε Α

Slide 67

5. Σε συνύπαρξη HIV(+) γίνεται έναρξη αντιρετροικής αγωγής το πρώτο 2μήνο ανεξάρτητα από το επίπεδο των CD4 6. Μηνιαία παρακολούθηση πτυέλων με απλή & Καλλιέργεια Αρχές θεραπείας MDR-TB 2011 WHO 2011 update, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis

Slide 68

Μοριακή ανίχνευση ανθεκτικότητας RIF Ισχυρή υποψία MDR-ΤΒ Διακόπτεται RIF Χορηγούνται 4 νέα φάρμακα (INH+EMB) ? κατά σειρά προτεραιότητας: απαραίτητα ενέσιμο (αμικασίνη, καπρεομυκίνη) απαραίτητα κινολόνη (αναπνευστική) απαραίτητα εθειοναμίδη ή προθειοναμίδη + 1 από κυκλοσερίνη ή PAS προστίθεται και πυραζιναμίδη WHO 2011, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis

Slide 69

Μοριακή ανίχνευση ανθεκτικότητας RIF+INH MDR-TB Διακόπτεται RIF+INH Χορηγούνται 4 νέα φάρμακα (EMB) ? κατά σειρά δραστικότητας: Απαραίτητα ενέσιμο (αμικασίνη, καπρεομυκίνη) απαραίτητα κινολόνη (αναπνευστική) απαραίτητα εθειοναμίδη ή προθειοναμίδη + 1 από κυκλοσερίνη ή PAS προστίθεται και πυραζιναμίδη WHO 2011, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis

Slide 70

Με τη λήψη του test ευαισθησίας (DST) Προσθέτουμε κάθε φάρμακο με αποδεδειγμένη ευαισθησία Διακόπτουμε τυχόν χορηγούμενα με αποδεδειγμένη ανθεκτικότητα

Slide 71

Πρωτοπαθής πολυανθεκτικότητα και χορήγηση θεραπείας χωρίς μοριακό και συμβατικό (φαινοτυπικό) test ευαισθησίας Θεραπεία 1/1/2015 1/3/2015 Ισονιαζίδη 300 mg Ριφαμπικίνη 600 mg Εθαμβουτόλη 1500 mg Πυραζιναμίδη 1500 mg test ευαισθησίας Ισονιαζίδη Α Α Ριφαμπικίνη A Α Εθαμβουτόλη Α Α Πυραζιναμίδη Ε Α

Slide 72

Μοριακή ανίχνευση ανθεκτικότητας INH Διατηρείται το αρχικό κλασσικό 4απλό σχήμα HRZE Προστίθεται (ιδίως επί εκτεταμένης νόσου): Ένα ενέσιμο (αμικασίνη ή καπρεομυκίνη) Μια κινολόνη (μοξιφλοξασίνη ή λεβοφλοξασίνη)

Slide 74

Χορήγηση σχήματος για MDR-TB + + Κάθε δραστικό από 1 από αυτά 1 από αυτά ERS Postgraduate Course TB and MDR-/XDR-TB: what is new in diagnosis, treatment and follow-up Migliori GB Vienna 2012

Slide 75

Χορήγηση σχήματος για ΜDR-TB ERS Postgraduate Course TB and MDR-/XDR-TB: what is new in diagnosis, treatment and follow-up Migliori GB Vienna 2012 Πρόσθεσε ένα ή περισσότερα

Slide 76

Χορήγηση σχήματος για ΜDR-TB Πρόσθεσε ένα από αυτά ERS Postgraduate Course TB and MDR-/XDR-TB: what is new in diagnosis, treatment and follow-up Migliori GB Vienna 2012

Slide 77

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΙΣΧΥΡΗ ΥΠΟΨΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΤΒ Χορηγούμε σχήμα για MDR-TB με τουλάχιστον 4-5 φάρμακα: -που δεν έχουν ξαναχρησιμοποιηθεί -που θεωρούμε βάσιμα ότι είναι δραστικά Δεν αφήνουμε φάρμακα για εφεδρεία Χορηγούμε τις μέγιστες επιτρεπτές δόσεις Χωρίς δυνατότητα μοριακού ελέγχου ευαισθησίας + βαριά κλινική κατάσταση Χωρίς προς το παρόν αποτελέσματα πτυέλων ή άλλου υλικού από τον ασθενή

Slide 78

Σχήματα θεραπείας σε Αλλεργία Δυσανεξία - Ανθεκτικότητα

Slide 79

Σχήματα θεραπείας σε αλλεργία δυσανεξία - ανθεκτικότητα

Slide 80

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΤΒ Οι ασθενείς μετά από έκθεση με γνωστό ανθεκτικό - πολυανθεκτικό ασθενή πρέπει να λάβουν σχήμα βασιζόμενο στο τελευταίο test ευαισθησίας των φαρμάκων της γνωστής «πηγής» αναμένοντας τον δικό τους μοριακό έλεγχο και συμβατικό έλεγχο ευαισθησίας

Slide 81

ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΚΑΙ MDR-TB Χωρίς ανοσοκαταστολή Κλινική παρακολούθηση ανά τρίμηνο για δύο τουλάχιστον χρόνια Με ανοσοκαταστολή Χημειοπροφύλαξη με δύο φάρμακα για 6-12 μήνες

Slide 82

Χορήγηση σχήματος για ΧDR-TB + + Κάθε δραστικό από 1 από αυτά 1 από αυτά ERS Postgraduate Course TB and MDR-/XDR-TB: what is new in diagnosis, treatment and follow-up Migliori GB Vienna 2012

Slide 83

Χορήγηση σχήματος για ΧDR-TB Πρόσθεσε ERS Postgraduate Course TB and MDR-/XDR-TB: what is new in diagnosis, treatment and follow-up Migliori GB Vienna 2012

Slide 84

Χορήγηση σχήματος για ΧDR-TB Πρόσθεσε από αυτά ERS Postgraduate Course TB and MDR-/XDR-TB: what is new in diagnosis, treatment and follow-up Migliori GB Vienna 2012

Slide 85

XDR-TB Άνδρας 29 ετών, Έλληνας, εισάγεται στη κλινική πάσχων από 4ετίας από γνωστή MDR-TB πνευμόνων υπό αγωγή και δεξιά άνω λοβεκτομή λόγω αιμόπτυσης. Εμφανίζει έντονο βήχα, υψηλό πυρετό, θετικά πτύελα και ακτινολογική επιδείνωση. Ο φαινοτυπικός(συμβατικός) έλεγχος ευαισθησίας έδειξε στέλεχος XDR-TB και αντοχή INH, RIF, EMB, PZA και στρεπτομυκίνη,καπρεομυκίνη,μοξιφλοξασίνη,λεβοφλοξα-σίνη,εθειοναμίδη και κυκλοσερίνη. Το στέλεχος βρέθηκε ευαίσθητο σε αμικασίνη και λινεζολίδη.

Slide 86

Group 1: INH, RIF, ΕΜΒ, PZA, Group 2: S, Cm, Amk Group 3: Ofx, Lfx, Mfx Group 4: Eto, (Prothionamide) Cs (Terizidone), PAS Group 5: Linezolid, Clofazimine, Bedaquiline, Imipenem, Delamanid, Meropenem ,High dose INH Thioacetazone, Amox/Klav, Clarithromycin XDR-TB

Slide 87

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ενδείκνυται όταν υπάρχει κλινική ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή αλλά παραμένει ένα μεγάλο σπήλαιο χωρίς βελτίωση 3 μήνες αργότερα μη ανταπόκριση σε MDR-TB/XDR-TB θεραπεία τεχνητός πνευμοθώρακας,βελτιώνει σημαντικά την έκβαση Προϋποθέσεις εντοπισμένη νόσος ενίοτε και σε αμφίπλευρη κορυφών ικανοποιητική μετεγχειρητική αναπνευστική λειτουργία ευαισθησία μόνον σε 2-3 αδύναμα δευτερεύοντα φάρμακα που δεν αναμένονται να αποστειρώσουν τον ασθενή

Slide 88

ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ Απομονωμένος θάλαμος με αρνητική πίεση σε σχέση με το διάδρομο και με αερισμό ο οποίος ανανεώνεται ≥ 12 φορές την ώρα Ο εξαγόμενος αέρας φιλτράρεται (ΗΕΡΑ) και γίνεται τακτική χρήση υπεριώδους ακτινοβολίας σε θαλάμους και κοινόχρηστους χώρους Το προσωπικό φορά μάσκες κατάλληλων προδιαγραφών (3Μ1860-1862-1863-1872 1873,FPP2-FFP3)

Slide 89

Aνίατη Φυματίωση Για τους ασθενείς σε τελικό στάδιο απαιτούνται εγκαταστάσεις ανακουφιστικής φροντίδας Μπορούν να επιστρέψουν σπίτι τους? Μπορούν να κυκλοφορούν ελεύθερα σε δημόσιους χώρους και στα μέσα μεταφοράς? Θα συνεχίσουν τη θεραπεία αν δεν ανταποκρίνονται σε σχήμα XDR-TB? Είναι αναγκαία η απομόνωση και φύλαξη των ασθενών αυτών? Τι γίνεται με τα δικαιώματα για την προστασία του ατόμου από ένα θανατηφόρο στέλεχος ΤΒ? Global control of tuberculosis: from extensively drug resistant to untreatable tuberculosis K.Dheda et al. Lancet 2014 The global rise of extensively drug-resistant tuberculosis: is the time to bring back sanatoria now overdue? Dheda K, Migliori GB Lancet 2012

URL: