Πρόληψη,θεραπεία λανθάνουσας TBC

+1

No comments posted yet

Comments

Slide 1

Γιάννης Α. Αράπης Πνευμονολόγος Διευθυντής, 2η κλινική ΠΡΟΛΗΨΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (LATEND TB, LTB)

Slide 2

WHΟ-IUATLD Διεθνής στρατηγική DOTS (Directly Observed Treatment Short-Course) ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ

Slide 3

Στοιχεία DOTS Πολιτική δέσμευση για υποστήριξη των προγραμμάτων ελέγχου της TB Ανίχνευση νέων περιπτώσεων, με βακτηριολογική επιβεβαίωση. Εφαρμογή σταθερών θεραπευτικών πρωτόκολλων Διάρκεια 6-8 μήνες παρακολούθηση

Slide 4

Συνεχής χορήγηση αποτελεσματικών φαρμάκων Εφαρμογή σταθερού συστήματος καταγραφής και αναφοράς.

Slide 5

DOTS: παραμένει το επίκεντρο στον έλεγχο της φυματίωσης

Slide 6

WHO – IUATLD Στρατηγική ελέγχου TB – STOP TB Επιδίωξη πλήρους εξάπλωσης και εφαρμογής DOTS Ιδιαίτερη βαρύτητα για ειδικές καταστάσεις: TB-HIV, MDR-TB, ευπαθείς κοινωνικές ομάδες Διαμόρφωση συστήματος υγείας βασισμένου στην πρωτοβάθμια φροντίδα Εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας Κοινωνική προσαρμογή και επικοινωνία Διεύρυνση και προώθηση της έρευνας IGRAS

Slide 7

CDC : ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ Αναγνώριση της αναγκαιότητας για έλεγχο της ΤΒ. Υιοθέτηση ειδικών προγραμμάτων. Πρώιμη διάγνωση – σωστή αντιμετώπιση Νοσηλεία σε ειδικούς χώρους, που προφυλάσσουν από την αεριογόνο μετάδοση. Μέτρα ατομικής προστασίας (μάσκες). Προγράμματα εκπαίδευσης και ελέγχου για τους επαγγελματίες υγείας.

Slide 8

Γενικά μέτρα ατομικής υγιεινής και καθαριότητας χώρων. Ενημέρωση.

Slide 9

ΜΕΤΑΔΟΣΗ Αεριογόνος οδός Εισπνοή σταγονιδίων μεγέθους 1-5μ. Σπηλαιώδης ΤΒ και ΤΒ λάρυγγα Θετικά πτύελα για Β. Κοch.

Slide 10

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ TB Νοσηλευόμενοι: Απομόνωση – εκπαίδευση Ειδικά δωμάτια για TΒ (ΝΡΙR) Προστατευτικές μάσκες (1μ)

Slide 11

Φυσικός αερισμός Μηχανικός αερισμός Υπεριώδης μικροβιοκτόνος ακτινοβολία

Slide 12

Ενδονοσοκομιακή μετάδοση Ασθενείς προσωπικό(νοσηλευτικό,ιατρικό) Προγράμματα ελεγχου MDR-TB HIV

Slide 13

Πότε διακόπτεται η απομόνωση Αποτελεσματική θεραπεία Υποκειμενική βελτίωση Τρία διαδοχικά αρνητικά δείγματα πτυέλων, λαμβανόμενα τρεις διαφορετικές μέρες.

Slide 14

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Συνεργασία νοσοκομείου και θεραπόντων Έλεγχος επαφών και περιβάλλοντος ασθενούς.

Slide 15

Εφαρμόζεται η DOTS Η ΤΒ είναι υποχρεωτικά δηλούμενο νόσημα. Συνεχίζεται ο BCG εμβολιασμός Στα 6 έτη,μετά από έλεγχο Μαntoux. Iσχύοντα στην ΕΛΛΑΔΑ.

Slide 16

Iδιαίτερη έμφαση στα παιδιά: Μεταναστών από χώρες που ενδημεί ΤΒ Αθιγγάνων Παιδιά με TST(-) οικογενειών ασθενών με ΤΒ Νεογνά μητέρων με HIV(+) Νεογνά γονέων με ΤΒ

Slide 17

Γενικά Όσα παιδιά δεν εμβολιάστηκαν στη συνιστώμενη ηλικία, ο εμβολιασμός μπορεί να γίνει μέχρι τα 12 έτη Σε όσους υγιείς ενήλικες απαιτείται μπορούν να το κάνουν με ασφάλεια Έλεγχος της TST μετά τον εμβολιασμό για πιστοποίηση της θετικοποίησης δεν συνιστάται

Slide 18

ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΟΡΙΣΜΟΣ Η κυτταρική αντίδραση έναντι ειδικών αντιγόνων του Μυκοβακτηριδίου (TST+), σε άτομα ασυμπτωματικά, φαινομενικά υγιή, τα οποία έχουν εκτεθεί σε φυματικό περιβάλλον. Αυξανόμενος κίνδυνος εκδήλωσης φυματικής λοίμωξης. Δεν ανιχνεύεται M.tumberculosis.

Slide 19

Ο κίνδυνος για νόσηση εντός διετίας από την μόλυνση εξαρτάται από την ηλικία Βρέφη (≤1): 50% Παιδιά (1-2 ετών):12-25% Παιδιά (2-5 ετών): 5% Παιδιά (5-10 ετών) : 10-20%. Eνήλικες : 10%

Slide 20

TST IGRAS Προσδιορισμός λανθάνουσας φυματικής λοίμωξης

Slide 21

TST: tuberculin Skin Test IGRAS: lnterferon-γ, release assays (ανίχνευση ειδικής ιντερφερόνης που παράγεται από Τ-λεμφοκύτταρα,για το μυκοβακτηριδιο)

Slide 22

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ LTB ΣΚΟΠΟΣ : Καθορισμός των ατόμων που είναι σε αυξημένο κίνδυνο για TBC και από αυτούς ο καθορισμός των ατόμων που θα πάρουν θεραπεία

Slide 23

Ποια άτομα είναι αυξημένου κινδύνου για TBC λοίμωξη Άτομα που έχουν στενή επαφή με ασθενείς Άτομα με περιστασιακή επαφή με ασθενείς υψηλής όμως μολυσματικότητας Επαγγελματίες υγείας

Slide 24

Ποια άτομα είναι υψηλού κινδύνου αναζωπύρωσης TBC HIV λοίμωξη (οποιουδήποτε σταδίου) Μεταμοσχευμένοι, υπό ΧΜΘ ή άλλες καταστάσεις μείζονος ανοσοκαταστολής Λέμφωμα, λευχαιμία, καρκίνος κεφαλής- τραχήλου Άτομα με ακτινογραφικά ινώδη στοιχεία που παραπέμπουν σε παλαιά TBC ΧΝΑ Άτομα θεραπευόμενα με αναστολέα TNF-α

Slide 25

Ενδιάμεσος κίνδυνος 3-6 φορές από τους μη υγιείς Διαβητικοί Λήψη κορτικοστεροειδών (≥15 mgr πρεδνιζολόνη για ≥1 month Υπαρκτός κίνδυνος Άτομα λιποβαρή Καπνιστές Ακτινογραφία με μονήρες κοκκίωμα

Slide 26

Όλα τα παραπάνω άτομα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο για LTB.

Slide 27

TUBERCULIN SKIN TEST (TST) Προηγούμενη ευαισθητοποίηση στα αντιγόνα του Μυκοβακτηριδίου(αντίδραση υπερευαισθησίας επιβραδυνομένου τύπου) Κεκαθερμένη πρωτεΐνη (PPD) 5 μονάδες 0,1 ml

Slide 28

Τεχνική Mantoux: Ενδοθερμική έγχυση στην εσωτερική επιφάνεια του αντιβραχίου Αξιολόγηση μετά από 48 ή 72 ώρες

Slide 29

ΕΚΤΙΜΗΣΗ TST

Slide 30

≥10 mm παιδιά ,υγιείς ενήλικες

Slide 31

TST Ευαισθησία: εξαρτάται από το όριο της βλάβης σε mm. 5mm: 98% 10mm: 90% 15mm: 50-60%

Slide 32

ΑΡΝΗΤΙΚΟ TST(ψευδώς) Τεχνικοί λόγοι (ΔΙΟΡΘΩΝΟΝΤΑΙ) Φυματίνη Λάθος στη χορήγηση Λάθος στην εκτίμηση (πρόωρα ή καθυστερημένα)

Slide 33

ΑΡΝΗΤΙΚΟ TSΤ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΛΟΓΟΙ (ΜΗ ΔΙΟΡΘΟΥΜΕΝΟΙ) Βαρειά ενεργός TBC Άλλες βακτηριακές λοιμώξεις (τυφοειδής πυρετός, βρουκέλα, τύφος, λέπρα, κοκκύτης) HIV λοίμωξη (ειδικά CD4 <200) Ιογενής λοιμώξεις (ιλαρά, παρωτίτιδα, πολιομελύτιδα) Κορτικοστεροειδή ,TNfa αναστολέας Μεταβολικές νόσοι (ΧΝΑ, διαβήτης, κακή θρέψη) Λεμφώματα, λευχαιμίες Ηλικία: βρέφη< 6 μηνών, ηλικιωμένοι

Slide 34

ΘΕΤΙΚΟ TST ΨΕΥΔΩΣ ΘΕΤΙΚΟ Λοίμωξη από μη φυματικά μυκοβακτηρίδια Εμβολιασμός BCG

Slide 35

ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ BCG <1 έτους θετικό TST μέχρι 10 χρόνια >1 έτους και κυρίως 5 έτη, θετικό TST για πάνω από 10 χρόνια

Slide 36

BCG και θετικό TST IGRAS

Slide 37

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ Απαιτείται περίοδος πάνω από 8 εβδομάδες από την έκθεση για θετικοποίηση TST Αν απαιτείται επανάληψη TST τότε πρέπει να γίνεται μετά από αυτό το χρονικό διάστημα

Slide 38

ΘΕΤΙΚΟ TST Πρέπει να αποκλειστεί η ενεργός TBC Να καθοριστεί ποιοι θα πάρουν θεραπεία για LTB

Slide 39

ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ BOOSTER Θετικοποίηση του TST όταν επαναλαμβάνεται 1-4 εβδομάδες μετά από αρχική αρνητική TST Χαμηλή ειδικότητα για LTB Μπορεί να οφείλεται: σε λοίμωξη από NTB ή σε πλέον απομακρυσμένη χρονικά φυματική λοίμωξη Ο κίνδυνος ανάπτυξης TBC είναι χαμηλότερος, παρά όταν είναι θετική TST

Slide 40

Αναστροφή TST Θετικοποίηση της TST μετά από χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των οκτώ εβδομάδων Θετική TST σε άτομα με αρνητική στο παρελθόν

Slide 41

Ο κίνδυνος εμφάνισης ενεργού ΤΒ είναι μεγαλύτερος στην αναστροφή παρά στο Booster

Slide 42

IGRAS: Interferon-gamma release assays. Ανιχνεύει την ιντερφερόνη που απελευθερώνουν τα Τ λεμφοκύτταρα, όταν αυτά διεγείρονται από ειδικά αντιγόνα του M-tuberculosis Δείχνει κυτταρική ανοσολογική αντίδραση στο μυκοβακτηρίδιο Δεν διεγείρειται από τον βάκιλο Calmette - Guerin (BCG) Χρησιμοποιείται για εκτίμηση μετά εμβολιασμό για BCG

Slide 43

IGRAS Αξιόπιστη, ευκολα εφαρμόσιμη μέθοδος Συνιστάται για χώρες με χαμηλή επίπτωση Χαμηλού κόστους Δεν επειρεάζεται από προηγηθέν ΒCG Aιματολογική εξέταση Δεν διαχωρίζει ενεργό και λανθάνουσα ΤΒ

Slide 44

IGRAS Τα ειδικά αυτά πρωτεϊνικά αντιγόνα τα οποία παράγονται από το μυκοβακτηρίδιο, κωδικοποιούνται στην RD1 θέση,η οποία δεν εκφράζεται στον βάκιλο C-G ή στην πλειονότητα των NTB.

Slide 45

IGRAS Quantiferon T-Spot.TB assay

Slide 46

IGRAS Ειδικότητα >95% Ευαισθησία: ΤSpot.TB: 90% Quantiferon: 80% TST: 80%

Slide 47

TST ΑΡΝΗΤΙΚΟ Πρέπει να επαναληφθεί σε : Άτομα με στενή επαφή με ασθενείς (μετά 8wks) Άτομα με συνεχή έκθεση

Slide 48

ΘΕΡΑΠΕΙΑ LTB Περιορίζει της πιθανότητας αναζωπύρωσης Περιορίζει τη νόσο επιδημιολογικά Η διάρκεια της προστασίας εξαρτάται από την επίπτωση της TBC και τον κίνδυνο επανέκθεσης

Slide 49

ΠΟΙΟΙ θα πάρουν θεραπεία? Ατομα : Αυξημένου και ενδιαμέσου κινδύνου για: Εμφάνιση ΤΒ Αναζωπύρωση ΤΒ Νεαρά άτομα < 35 ετών Οι ανωτέρω κατηγορίες ενδιάμεσου και υπαρκτού κινδύνου Αναστροφή TST

Slide 50

Η ηλικία είναι καθοριστικός παράγων

Slide 51

Απαιτείται Αποκλεισμός ενεργού νόσου: Ιστορικό- κλινική εξέταση,ακτινολογικός ελεγχος

Slide 52

Ισονιαζίδη (INH) Περιορίζει την εμφάνιση ενεργού νόσου κατά 60-90% Θεραπεία

Slide 53

Ισονιαζίδη (INH) 6 μήνες: 65% αποτελεσματικότητα 12 μήνες: 75% αποτελεσματικότητα ΜΗ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΔΙΑΦΟΡΑ Προτιμώμενη διάρκεια: 9 μήνες

Slide 54

Ισονιαζίδη (INH) Παρενέργειες Ηπατίτιδα 1/1000 Ασυμπτωματική τρανσαμινασαιμία είναι συχνότερη Αλκοόλ, προηγούμενη ηπατική νόσος

Slide 55

Ισονιαζίδη (ΙΝΗ) Παρενέργειες Περιφερική νευροπάθεια Επιβαρυντικοί παράγοντες Διαβήτης, αναιμία, αλκοολισμός, κακή θρέψη, εγκυμοσύνη Πυριδοξίνη: 25-50 mgr/d

Slide 56

Θεραπεία Ριφαμπικίνη Παρόμοια αποτελεσματικότητα με INH. 3 μήνες RIF = 6 μήνες ΙΝΗ Καλύτερη ανοχή σε σχέση με INH Αρκετές αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα

Slide 57

Θεραπεία Ισονιαζίδη (INH) Ενήλικες: 300 mgr P.OS ημερησίως για 9 μήνες Παιδιά: 10-15 mgr/kgr P.OS για 9 μήνες Ριφαμπικίνη (RIF) Ενήλικες: 600mgr P.OS ημερησίως για 4 μήνες Παιδιά: 10-20 mgr/χλγ β.σ. P.OS ημερησίως για 6 μήνες RIF-PZ

Slide 58

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ

URL: