Λανθάσουσα φυματίωση και νεότερες μέθοδοι ανοσοδιάγωνσης

+10

No comments posted yet

Comments

Slide 18

Main point: retesting is a judgment call, but extended travel to high risk areas should prompt retesting. Discuss that it is subjective and a judgment call on their part; 2 weeks to a village with TB patients should prompt retesting; 2 months in a tourist area of Hong Kong may not. If they are negative and they say “I’m going to make the Hajj, or I’m going to Cambodia”, when they come back and have had a significant risk of exposure, they need to be retested about 3 months or so after they come back to see if they have now have positive status.

Slide 1

Λανθάνουσα Φυματίωση Τσικρικά Σταματούλα Πνευμονολόγος-Φυματιολόγος Ιατρός Δημόσιας Υγείας ΚΕΘ-ΠΝ, Ευαγγελισμός LTBI

Slide 2

Ερωτήματα? Τι είναι λανθάνουσα μορφή φυματίωσης? Ποια είναι η καλύτερη τεχνική για τη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης? Ποιος θα πρέπει να ελέγχεται για λανθάνουσα φυματίωση? Επίδραση εμβολιασμού BCG? Πώς διενεργείται η φυματινοαντίδραση? Όρια θετικότητας? Τι είναι το φαινόμενο ενίσχυσης και η μεταστροφή? Υπάρχουν ειδικές περιπτώσεις στη λανθάνουσα φυματίωση?

Slide 3

Εμμένουσα ανοσιακή κατάσταση στη διέγερση αντίγονων Μ.TB χωρίς ενεργό νόσο “Ανιχνεύσιμος αντιγονικός ερεθισμός”

Slide 4

Ανίχνευση Διάγνωση Θεραπεία Διαχείριση

Slide 5

ERJ 2015

Slide 6

The risk of tuberculosis in TST +ve individuals Am J Epidemiol 1974

Slide 7

Πρώτα 2 έτη 10% για το υπόλοιπο της ζωής HIV + 7-10% κάθε έτος

Slide 8

ERJ 2015

Slide 12

LTBI vs. Pulmonary TB Disease Positive TST or IGRA TST or IGRA result is usually positive Chest radiograph Chest radiograph is normal usually abnormal Latent TB Infection Pulmonary TB Disease

Slide 13

No symptoms or physical findings suggestive of TB If done, respiratory specimens are smear negative Symptoms may include one or more of the following: fever, cough, night sweats, weight loss, fatigue, hemoptysis, decreased appetite Respiratory specimens are usually culture and culture positive (smear positive in 50% of patients ) LTBI vs. Pulmonary TB Disease Latent TB Infection Pulmonary TB Disease

Slide 14

Στενή επαφή με ασθενή με ενεργό πνευμονική φυματίωση Επαγγελματική έκθεση Άτομα προερχόμενα από ενδημικές για τη νόσο χώρες >40/100,000 population Ειδικοί πληθυσμοί (έγκλειστοι σε σωφρονιστικά ιδρύματα, ΧΕΝ, άστεγοι ) Horsburgh & Rubin, NEJM 2004

Slide 15

Risk for Developing TB Disease Αυξημένες πιθανότητες έκθεσης σε ενεργό φυματίωση Παράγοντες κινδύνου ικανοί να εξελίξουν τη λανθάνουσα μορφή φυματίωσης σε ενεργό νόσο

Slide 16

Πυριτίαση Καρκίνος κεφαλής- τραχήλου Γαστρεκτομή ή ειλεοτυφλική αναστόμωση ΣΔ Μεταμόσχευση οργάνου (καρδιά, νεφροί) ΧΝΑ – αιμοκάθαρση Horsburgh & Rubin, NEJM 2011 Συννοσηρότητες: Παράγοντες κινδύνου ικανοί να εξελίξουν τη λανθάνουσα σε ενεργό

Slide 17

Αυξημένες πιθανότητες έκθεσης σε ενεργό φυματίωση Στενή επαφή με ασθενή με ενεργό πνευμονική φυματίωση Επαγγελματική έκθεση (επαγγελματίες υγείας, σε σωφρονιστικά ιδρύματα, προσυγκεντρωτικά κέντρα φιλοξενίας) Οικονομικοί μετανάστες από χώρες ενδημικές για φυματίωση ή άτομα που παρέμειναν σε αυτές τις περιοχές > 1 μήνα Παιδιά < 5 ετών με + φυματινοαντίδραση

Slide 18

Τακτική διενέργεια TST Επαγγελματίες υγείας Άτομα σε στενή επαφή με πάσχοντες από ενεργό νόσο Άτομα που ταξιδεύουν σε χώρες ενδημικές της νόσου (σε αρνητική TST θα πρέπει να επαναληφθεί 8-10 εβδομάδες και να εκτιμηθούν πιθανά συμπτώματα)

Slide 19

Εμβόλιο φυματίωσης Βacillus Calmette-Guerin Vaccine (BCG) Eναιώρημα εξασθενημένων στελεχών του βακίλλου φυματίωσης M.bovis Ενήλικες & Παιδιά >1 έτους 0,1 ml Βρέφη <1 έτους 0,05 ml USA:PPD-S 0,1 ml contains 5TU PPD UK:PPD-RT-23 0,1 ml contains 2TU PPD ισοδύναμες με τις 5TU της PPD-S Effect of BCG vaccination against Mycobacterium tuberculosis infection in children: systematic review and meta-analysis BMJ 2014

Slide 21

Eλλάδα RT 23: 7 στελέχη Μ. Tuberculosis Οι διηθήσεις είναι πολύ μικρότερες - Serum Staten Institut Φιαλίδια 15-20 δόσεων Διατηρείται σε θερμοκρασία 2-8ο C Μακριά από φως Μεταφέρεται σε πάγο Πέρα των 24 ωρών δεν χάνεται η αντιγονική ισχύς αλλά θα πρέπει να τηρούνται οι κανόνες φύλαξης και συντήρησης ! Κίνδυνος επιμόλυνσης από Staphylococcus epidermidis

Slide 22

Thorax 2002

Slide 23

Γραφείο Τύπου Υπουργείου Υγείας                                                                                     Δελτίο Τύπου                                                                                                                                                                             Αθήνα, 21 Ιανουαρίου 2015 Εντός των επόμενων 2-3 εβδομάδων θα γίνει η άμεση προμήθεια 150.000 δόσεων φυματίνης και 40.000 δόσεων του εμβολίου BCG προκειμένου να προχωρήσει απρόσκοπτα ο εμβολιασμός  που απαιτείται για την υγειονομική θωράκιση της χώρας σε ό,τι αφορά τη φυματίωση. Τη διαβεβαίωση αυτή έδωσε ο υπουργό Υγείας, Ανδρέας Ξανθός, στη Βουλή, απαντώντας σε επίκαιρη ερώτηση του βουλευτή του ΚΚΕ, Γιώργου Λαμπούλη, σχετικά με προβλήματα που παρουσιάζονται στον αντιφυματικό εμβολιασμό. Ο υπουργός Υγείας ανέφερε ότι το πρόβλημα που παρατηρείται τα τελευταία χρόνια οφείλεται στην περιορισμένη διάθεση εμβολίων από το Δανικό Ινστιτούτο SSI, από το οποίο προμηθεύεται τα εμβόλια και το Ε.Ι. Παστέρ. Με βάση τον Εθνικό Εμβολιασμό θα υλοποιηθεί κανονικά η εμβολιαστική κάλυψη του παιδικού πληθυσμού μέσω των εμβολιαστικών κέντρων που λειτουργούν σε όλη τη χώρα με ευθύνη των Υπηρεσιών Υγείας- Πρόνοιας των Περιφερειών. Ο κ. Α. Ξανθός τόνισε επίσης ότι σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ)  η Ελλάδα δεν θεωρείται χώρα ενδημική σε ότι αφορά τη φυματίωση, παρά το γεγονός ότι τα τελευταία χρόνια καταγράφεται αύξηση των κρουσμάτων ετησίως. Τα κρούσματα αυτά αφορούν ειδικούς πληθυσμούς (έγκλειστοι σε σωφρονιστικά ιδρύματα, ΧΕΝ, Ρομά, μετανάστες από χώρες με υψηλά ποσοστά νοσούντων από TBC στο γενικό πληθυσμό κ.α).

Slide 24

Δεν είναι εμβόλιο!!! 5 UI ενδοδερμικά (26/27 gauge)  Επιβραδυνόμενου τύπου υπερευαισθησία προς τη φυματινοπρωτεινη Πραγματοποιείται από εξειδικευμένους επαγγελματίες υγείας Mantoux (δερματική δοκιμασία φυματίνης)

Slide 25

Mantoux (δερματική δοκιμασία φυματίνης) Μετράμε αντίδραση σε 48 ως 72 ώρες Μετράμε διήθηση όχι ερύθημα (ερυθρότητα) Καταγράφουμε αντίδραση σε χιλιοστά, όχι“αρνητική” ή “θετική” Βεβαιωνόμαστε ότι τη Mantoux μετράει εκπαιδευμένος επαγγελματίας υγείας

Slide 27

HIV + Άτομα με πρόσφατη επαφή με ασθενή με ενεργό πνευμονική ή λαρυγγική φυματίωση Άτομα με ινώδη στοιχεία στην ακτινογραφία θώρακα, συμβατά με παλιά φυματίωση Ασθενείς μεταμοσχευμένοι και ανοσοκατεσταλμένοι (υπό anti-TNF-a παράγοντες, κορτικοειδή ≥ 15 mg ημερησίως για τουλάχιστον ένα μήνα Έλληνες και μετανάστες διαμένοντες μόνιμα στην Ελλάδα TST≥ 10 mm TST≥ 5 mm

Slide 28

Φυματιναντίδραση: ψευδώς θετική Έκθεση σε άτυπα μυκοβακτηρίδια Εμβολιασμός BCG Μετάγγιση ολικού αίματος από δότες με γνωστή ΤST + Προκατάληψη του εκτιμητή, απειρία, αναφορά σε ++ και όχι σε mm Μέτρηση της ερυθρότητας και όχι της διήθησης της αντίδρασης Ann Intern Med. 2007

Slide 29

Φυματιναντίδραση: ψευδώς αρνητική κακή συντήρηση της φυματίνη - κακή τεχνική βαριά συστηματική μορφή φυματίωσης (κεχροειδής φυματίωση) μακρά διάρκεια της λοίμωξης (η φυματιναντίδραση έχει την τάση να φθίνει με την πάροδο του χρόνου) χρόνιος υποσιτισμός Νεογνά (< 6 εβδομάδων) ιογενείς νόσοι (ιλαρά, ανεμευλογιά, γρίπη) ή εμβολιασμός με ζωντανούς ιούς κακοήθειες του λεμφικού ιστού, ανοσοκαταστολή συμπαγείς όγκοι σαρκοείδωση Ann Intern Med. 2007

Slide 30

Patient with risk factors for LTBI Negative No treatment Candidate for LTBI Treatment Treatment of active TB Refer to TB clinic for evaluation of active TB Abnormal Positive Negative Positive Normal TST (PPD) History/HIV risk, physical exam, chest x-ray Evaluate patient for LTBI testing and treatment regardless of BCG status Rule out active TB disease before treatment for LTBI CDC

Slide 31

Boosting H επανάληψη αποβαίνει θετική (>10 mm) χωρίς να έχει μεσολαβήσει πρόσφατη έκθεση Διέγερση ανοσολογικής μνήμης (1-4 εβδομάδες) 1ο αποτέλεσμα αρνητικό CDC

Slide 32

Μεταστροφή Αύξηση του μεγέθους της mantoux ώστε να είναι περισσότερο από 10 mm, όταν η προηγούμενη μέτρηση ήταν κάτω από 5 mm Σύνηθες χρονικό διάστημα 24 μήνες Οφείλεται σε πρόσφατη μόλυνση Αποκλεισμός ενεργού νόσου Χορήγηση αγωγής για λανθάνουσα φυματίωση Revised ACS from Canadian TB Committee/PHAC

Slide 33

Tine Test Multiple-puncture tuberculin skin test  Μικρό κουμπί που απελευθερώνει 4-6 βελόνες με PPD-tuberculin Διαβάζεται μετά 48-72h και καταμετράται το μέγεθος της μέγιστης διήθησης Μαζικά σε παιδιά Θετικό ή αρνητικό

Slide 34

Λανθάνουσα ΤΒ στην εγκυμοσύνη Η διενέργεια ΤST πραγματοποιείται χωρίς φόβο για επίδραση στο κύημα Ιδιαίτερα: Χώρες ενδημικές για φυματίωση HIV +

Slide 35

IGRAs Αποτελεί in vitrο δοκιμασία κυτταρικής ανοσιακής απάντησης (CMI) που βασίζεται στην απελευθέρωση IFN-γ από τα ευαισθητοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα του περιφερικού αίματος. Τα ειδικά αντιγόνα που χρησιμοποιούνται για τη διέγερση των Τ-λεμφοκυττάρων είναι: ΕSAT-6 ( Early Secreted Antigen Target-6) CPF-10 (Culture Filtrate Protein 10) Τα αντιγόνα κωδικοποιούνται στην περιοχή του γονιδιώματος RD1 που υπάρχει στο Mtub complex, λείπει όμως από M.Βοvis, BCG με εξαίρεση M. Marinum, Kansasii, Szulgai.

Slide 36

Species specificity of ESAT-6 and CFP-10

Slide 37

IGRAs Quantiferon-TB Gold In-Tube Assay ESAT-6, CFP – 10, TB7.7 Measure IFN- γ, ELISA T-spot.TB Assay ESAT-6, CFP – 10 Count spots which are related to the number of cells releasing Gamma Interferon.

Slide 38

Diel R et al. Eur Respir J 2011 PPV and NPV of the TST and IGRAs for latent tuberculosis

Slide 39

CDC Canada

Slide 41

CDC Canada

Slide 43

TST / IGRAs Απαιτεί μόνο μία επίσκεψη Τα αποτελέσματα μπορεί να είναι διαθέσιμα 24 ώρες Δεν προκαλεί το φαινόμενο Booster Δεν επηρεάζεται από άτυπα μυκοβακτηρίδια Δεν επηρεάζεται από BCG Ανάγκη για λήψη αίματος. Ταχεία επεξεργασία σε ειδικό εργαστήριο. Λάθη στη συλλογή και τη μεταφορά, μειώνουν την ακρίβεια Κόστος Πλεονεκτήματα Περιορισμοί ΝΙCE 2010

Slide 44

Τι και πότε? IGRAs - BCG - low rates of return for TST reading - Homeless/IVDA TST - Children <5 - When other unavailable Both is Justifiable* When 1st test is neg, but risk for progression is high When 1st test is +, but more evidence is needed to encourage compliance When IGRA is indeterminate, borderline or invalid If suspect 1st test is wrong Recent contact to case <8-10 weeks (like TST) previous TB Treatment follow up LTBI/TB *PPD may “boost” IGRA response. If you do TST then IGRA, do it within 7d of TST Νοr Not

Slide 45

ΙGRAs ΕΥΡΩΠΗ Προτείνεται η χρήση των IGRAs στις περιπτώσεις: BCG Αναξιόπιστης TST Ανοσοκαταστολή

Slide 46

Arthritis Rheum. 2009  κίνδυνος (x 5 - 10) με τους anti-TNF παράγοντες Συνήθως τους πρώτους 6 - 12 μήνες θεραπείας TB risk and anti-TNF Ανοσοεπαρκείς Aντι-TNF αγωγή Εξω-πνευμονική νόσος 15% 30-50% Γενικευμένη νόσος 1% 25%

Slide 47

TB OR NOT TB?

Slide 48

LTBI/ MDR-XDT TB Lack of evidence or guidelines was the main reason for not treating MDR-TB contacts The duration of follow-up was at least 3 years, with a maximum of 6 years IJTLD 2010 Thorax 2009

URL: