ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

+15

No comments posted yet

Comments

Slide 1

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

Slide 2

Ασθενής 38 ετών προσέρχεται στα ΤΕΠ αιτιώμενος : - οξεία εγκατάσταση πλευριτικού άλγους - δύσπνοια από 2ημέρου ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: - Πνεύμονες: χωρίς ιδιαίτερα ακροαστικά ευρήματα, μικρό εύρος αναπνευστικών κινήσεων -Sa02 95% σε ατμοσφαιρικό αέρα -Καρδιά: S1 S2 ευκρινείς -Σφύξεις: 115 /min -ΑΠ: 130 / 85 mm Hg -Θ: 36,6 C

Slide 3

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Γενική αίματος : WBC 13.000 Neu : 67.8% Ht: 44.9% Hb: 15 g/dl. Plt 155.00 Πηκτικός μηχανισμός : INR : 0.98 PT :11.2 sec. PTT :44.7sec. D – DIMERS: 567 mg/dl Bιοχημικός έλεγχος : ΚΦ TnI : 0,0 ng/ml CKMB :0.2 ng/ml ΗΚΓ: Φλεβοκομβική ταχυκαρδία, Q3T3 Αέρια αίματος: Ph: 7.45 pCO2 :35 mm Hg HCO3-: 24.5 PO2 : 77 mm Hg SaO2: 95%

Slide 4

ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ - Κάταγμα 2ου μεταταρσίου ΑΡ προ 3μήνου - Αεροπορικό ταξίδι προ 2μηνου - Πνευμονική εμβολή (ΔΕ) προ 2μήνου - BMI: 30 - Καπνιστής 2 πακέτα την ημέρα από 20ετίας

Slide 5

Από την κλινική εικόνα του ασθενή: Οξύ πλευριτικό άλγος, Ταχυκαρδία, Δύσπνοια, Προηγούμενο ιστορικό, τέθηκε υποψία πνευμονικής εμβολής.

Slide 6

ΟΡΙΣΜΟΣ Πνευμονική εμβολή είναι η κλινική εκδήλωση που οφείλεται στη παρεμπόδιση της αιμάτωσης μιας περιοχής του πνεύμονα μετά από απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίας ή των κλάδων της από ενδοαγγειακό θρόμβο που μεταναστεύει από το περιφερικό σύστημα στη μικρή κυκλοφορία. Μαζική ή υπομαζική πνευμονική εμβολή αναφέρεται στην απόφραξη 2 η περισσότερων πνευμονικών αρτηριών η σε απόφραξη > 50% της πνευμονικής κυκλοφορίας.

Slide 7

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Φλεβική στάση Υπερπηκτικότητα Βλάβη του φλεβικού τοιχώματος

Slide 8

ΑΙΤΙΑ ΣΤΑΣΗΣ Ακινησία Νάρκωση Παραμονή στο κρεβάτι Προγενέστερη φλεβοθρόμβωση Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Πνευμονική καρδιά

Slide 9

ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κακοήθεια Αντισώματα αντικαρδιολιπίνης Νεφρωσικό σύνδρομο ιδιοπαθής θρομβοκυτάρρωση Λήψη οιστρογόνων Φλεγμονώδεις εντερικές παθήσεις Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία Διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη Παράγοντας LEIDEN Έλλειψη πρωτεϊνών C και S Έλλειψη αντιθρομβίνης III

Slide 10

ΑΙΤΙΑ ΒΛΑΒΗΣ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ Χειρουργικές επεμβάσεις Τραυματισμοί

Slide 11

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΕΠΑΚΟΛΟΥΘΑ Αυξημένες πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις Αύξηση των αντιστάσεων των αεραγωγών λόγω βρογχοσπασμού Κυψελιδικός υπεραερισμός Υποξαιμία, υπερκαπνία Διαταραχή στην ανταλλαγή αερίων

Slide 12

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Έμφραγμα του μυοκαρδίου, ασταθής στηθάγχη Πνευμονία, βρογχίτιδα, παρόξυνση ΧΑΠ ή άσθματος Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Περικαρδίτιδα Πλευρίτιδα, πλευροχονδρίτιδα ή άλλη μυοσκελετική δυσφορία Πρωτοπαθής πνευμονική υπέρταση Κάταγμα πλευράς, πνευμοθώρακας Άγχος

Slide 13

UpToDate 2009

Slide 14

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Χαμηλή < 2.0 Μέση 2.0-6.0 Υψηλή > 6.0 Πιθανή ΠΕ >4 Μη πιθανή ΠΕ <=4 UpToDate 2009

Slide 15

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΠΕ

Slide 17

Ο ασθενής μας σύμφωνα με το σύστημα βαθμολόγησης του Wells είχε score 6: Εναλλακτική διάγνωση λιγότερο πιθανή από ότι η ΠΕ ( 3,0 βαθμοί) Σφύξεις 115/ min (1,5 βαθμοί) Προηγούμενη ΠΕ ( 1,5 βαθμοί) καθώς και φυσιολογικά D-DIMERS. Επομένως σύμφωνα με το διαγνωστικό αλγόριθμο θα έπρεπε να διακοπεί ο έλεγχος (rule out).

Slide 18

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Αέρια αίματος ΗΚΓ α/α θώρακος D-DIMERS CT θώρακος Σπινθηρογράφημα αερισμού – αιματώσεως Triplex φλεβών κάτω άκρων Πνευμονική αγγειογραφία

Slide 19

ΗΚΓ Διάγνωση αποκλεισμού εμφράγματος μυοκαρδίου Σημεία πνευμονικής υπέρτασης (S1Q3T3 ,RBBB) Ανάστροφα Τ στις V1-V4 Φλεβοκομβική ταχυκαρδία

Slide 20

α/α ΘΩΡΑΚΟΣ Χρήσιμη στη Δ.Δ HAMPTON HUMP Ολιγαιμία του εμβολισθέντα πνεύμονα (Westermark`s sign) Πνευμονικό έμφρακτο (σημείο Ηumpton Hump ) Διάταση πνευμονικής αρτηρίας και των καρδιακών κοιλοτήτων Φυσιολογική α/α θώρακος σε ασθενή με δύσπνοια και υποξαιμία εγείρει την υπόνοια για Π.Ε..

Slide 21

D-DIMERS Η φυσιολογική τιμή τους έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία για τον αποκλεισμό της διάγνωσης. Αυξημένη τιμή δεν είναι ειδική για ΠΕ καθώς απαντά σε: -έμφραγμα του μυοκαρδίου -πνευμονία -σήψη -κακοήθεια -2ο και 3ο τρίμηνο εγκυμοσύνης -μετεγχειρητική περίοδος

Slide 22

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΑΕΡΙΣΜΟΥ - ΑΙΜΑΤΩΣΕΩΣ Έλλειμμα αιματώσεως που δεν ακολουθείται από έλλειμμα αερισμού υποστηρίζει τη διάγνωση ΠΕ. Έλλειμα αιματώσεως με σύγχρονο έλλειμμα αερισμού δεν έχει διαγνωστική αξία.

Slide 23

CT SPIRAL ΘΩΡΑΚΟΣ Ευαισθησία μεθόδου >80% και ειδικότητα >90% στη διάγνωση της ΠΕ στους κύριους, λοβιαίους και τμηματικούς κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας

Slide 24

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ Αποτελεί το gold standard στη διάγνωση της ΠΕ Χρησιμοποιείται όταν υπάρχει διαγνωστικό δίλλημα για τη διάγνωση της ΠΕ

Slide 25

ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ

Slide 26

α/α ΘΩΡΑΚΟΣ Πλευριτική συλλογή άμφω Επίταση του διάμεσου δικτύου των πνευμόνων Γραμμοειδής ατελεκτασία (ΔΕ) βάσης Ατελεκτασίες εκ πιέσεως (ΑΡ)

Slide 27

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ Μικρή υποτμηματική «ψυχρή» περιοχή σε βασικό τμήμα του (ΑΡ) πνεύμονα. Το εύρημα λαμβάνοντας υπόψη και τα αντίστοιχα ακτινολογικά ευρήματα είναι συμβατό με χαμηλή πιθανότητα για ΠΕ(15-30%) .

Slide 28

SPIRAL CΤ ΘΩΡΑΚΟΣ Δεν μπορεί να αποκλειστεί ΠΕ σε μικρούς κατιόντες κλάδους (ΑΡ) κυρίως επί αποκλεισμού λοίμωξης

Slide 29

ΤRIPLEX ΦΛΕΒΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ Απουσία εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης

Slide 30

ΕΛΕΓΧΟΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑΣ Πρωτεΐνη C ΚΦ Πρωτεΐνη S ΚΦ Αντιθρομβίνη III ΚΦ Παράγοντας Leiden αρνητικός Lupus anticoagulant θετικό

Slide 31

ΣΥΝΟΨΙΖΟΝΤΑΣ : Κλινική εικόνα πνευμονικής εμβολής Ιστορικό D-Dimers ΗΚΓ Καρδιακά ένζυμα Σπινθηρογράφημα αιματώσεως Spiral CT θώρακος Τriplex φλεβών κάτω άκρων Lupus anticoagulant

Slide 32

Ο απεικονιστικός έλεγχος ΔΕΝ επιβεβαίωσε αλλά και ΔΕΝ απέκλεισε την πνευμονική εμβολή. Για το λόγο αυτό και δεδομένου ότι δεν είχαμε άλλη πειστική εναλλακτική διάγνωση, ο ασθενής μας αντιμετωπίστηκε ως υποτροπιάζουσα πνευμονική εμβολή.

Slide 33

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Ο ασθενής μας τέθηκε αρχικά σε fondaparinux 10 mg./24h και από τη δεύτερη μέρα νοσηλείας του και σε ασενοκουμαρόλη p.os. Προχωρήσαμε σε διακοπή του πεντασακχαρίτη όταν επιτεύχθηκε ο στόχος του INR 2.5-3.5.

Slide 37

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ : Η διαγνωστική προσέγγιση σε ασθενή με υποψία πνευμονικής εμβολής ξεκινάει με τον καθορισμό της κλινικής πιθανότητας με βάση τα ισχύοντα score. Η αντιπηκτική θεραπεία σε ασθενή με υποψία πνευμονικής εμβολής πρέπει να αρχίζει άμεσα ακόμα και πριν ολοκληρωθεί ο διαγνωστικός έλεγχος. Είναι πλέον καθιερωμένη πράξη να ακολουθούμε τους διαγνωστικούς αλγόριθμους που ισχύουν ανά περίπτωση αλλά ΔΕΝ πρέπει να εφαρμόζονται πάντα αυστηρά και να υποκαθιστούν τον κλινικό ιατρό.

Slide 38

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

URL: