Interpretación radiográfica normas para su realización Prof. Alejandro R. Padilla Profesor Radiología Oral y Maxilo-Facial Facultad de Odontología Universidad de Los Andes Mérida-Venezuela

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Viene del griego dia que significa por, y gnosis que significa conocimiento. Es decir, que para hacer un diagnóstico el clínico debe tener conocimiento de algo. Diagnóstico

Es el resultado de recolectar conocimiento a través de la historia y el examen clínico, o cualquier otro procedimiento que el clínico juzgue necesario. Diagnóstico

Estos otros procedimientos pueden incluir a la radiología, la histopatología, la microbiología, y la hematología entre otros. Diagnóstico

Diagnóstico

Descripción de toda una información contenida dentro de las imágenes radiográficas blancas, negras y grises, percibiendo las características presentes en ellas. Interpretación

Es posible que la interpretación radiográfica pueda proveer toda la información necesaria para el diagnóstico... Interpretación

…pero esta información debe ser correlacionada con los hallazgos clínicos antes de llegar a un diagnóstico definitivo. Interpretación

Interpretación La interpretación radiográfica de la imagen radiolucida por distal de la corona del 3er molar, nos puede proveer la información para llegar a un diagnóstico, pero siempre debemos corroborarlo con la clínica del paciente. Derechos Reservados © 2010 por A. Padilla www.radiologiaoral.wordpress.com

Objetivos de la interpretación

Condiciones para la interpretación

Condiciones para la interpretación

Condiciones visuales

Condiciones visuales Ambiente adecuado

Ambiente adecuado Entre más obscura sean las condiciones para la visualización, mejor serán percibidos los pequeños detalles que pueden pasar desapercibidos en la iluminación normal de la habitación. Condiciones visuales

Ambiente adecuado El ambiente oscuro permitirá adaptar el ojo humano a la escasa visión nocturna que nos brindan los pocos receptores biológicos (bastones) que tenemos. Condiciones visuales

Libre de distracción No debe interpretarse una radiografía pobremente expuesta y procesada, en un pasillo o en la clínica. Mucho menos empleando una luz inadecuada. Condiciones visuales

Uso del negatoscopio El negatoscopio debe ser de tamaño brillo e iluminación adecuada, y debe estar en una posición cómoda para la visión. Que permitan la variación en la intensidad de la luz. Indispensables para observar las partes obscuras de las radiografías. Condiciones visuales Negatoscopios limpios

Uso de magnificadores La magnificación de la imagen a veces es de ayuda, especialmente en la evaluación de detalles pequeños o para examinar radiografías panorámicas, con el fin de comparar los lados derecho e izquierdo. Condiciones visuales

Deben estar disponibles lupas para permitir al clínico enfocar en áreas de la película que son importantes. Magnificaciones de 2, 4 y 5X son las más útiles. Una magnificación de 10X hace visibles los granos de la radiografía, lo que resulta en confusión. Uso de magnificadores Condiciones visuales

Uso de máscaras opacas Pueden ser utilizadas máscaras opacas en el negatoscopio para bloquear la luz periférica, limitando la iluminación a la radiografía, o una parte de interés en la radiografía. Condiciones visuales

Apuntadores y anotación Un señalador es útil al discutir radiografías con otros. No se deben usar lapiceros o tintas para marcar la radiografía ni para delimitar estructuras radiográficas. Un estimulador periodontal con punta de goma o una sonda periodontal con el extremo liso son unos señaladores convenientes. Se requiere de un cuaderno para registrar todas las observaciones radiológicas pertinentes. Condiciones visuales

Naturaleza y limitaciones de la imagen radiográfica

Origen de las sombras blancas, negras y grises Naturaleza y limitaciones de la imagen Anatomía tridimensional de los tejidos Debemos entender como se originan las diferentes densidades presentes en la radiografía. Debemos conocer la anatomía tridimensional de la estructura que estamos radiografiando.

Apreciación de la forma del objeto producto de la superposición Naturaleza y limitaciones de la imagen Debemos entender que una de las limitaciones de la radiografía es la superposición de toda la forma del objeto en una imagen plana bidimensional.

Apreciación de la forma del objeto producto de la superposición Por lo tanto, a veces se hace necesario la obtención de radiografía adicionales para visualizar la dimensional faltante y tener un mejor criterio a la hora de interpretar. En la radiografía periapical no podemos saber ver la dimensión profundidad (vestibulo-lingual), de ahí que decidimos realizar una radiografía oclusal que nos ayuda mucho en la interpretación. Naturaleza y limitaciones de la imagen

Apreciación de la forma del objeto producto de la superposición Naturaleza y limitaciones de la imagen

Apreciación de la forma del objeto producto de la superposición Naturaleza y limitaciones de la imagen

Apreciación de la forma del objeto producto de la superposición Naturaleza y limitaciones de la imagen

Apreciación de la forma del objeto producto de la superposición Naturaleza y limitaciones de la imagen Imágenes similares No observables debido a la superposición

Imágenes similares No observables debido a la superposición Apreciación de la forma del objeto producto de la superposición Naturaleza y limitaciones de la imagen

Calidad de la imagen radiográfica

Calidad de la imagen radiográfica Radiografías de mala calidad diagnóstica no deben ser utilizadas para la interpretación.

Conocimiento de lo normal y lo patológico

Conocimiento de lo normal y patológico En estas radiografías podemos observar una imagen radiolucida a nivel periapical del incisivo central o lateral donde siendo similares, son diferentes en cuanto a su naturaleza. Para interpretar condiciones patológicas presente en cualquier imagen, debemos conocer muy bien las entidades normales.

Observación de la imagen Técnica sistemática

Observando la imagen radiográfica Es conveniente examinar todas las partes de la radiografía. Es fácil examinar pocas partes y no ver la mayoría de ella. A menudo, cuando se encuentra una anormalidad, el observador no completa la revisión, de este modo descuida observaciones de suma importancia.

Cuando se encuentra una anormalidad, debemos ignorarla por un tiempo y continuar con la inspección de la radiografía con la idea de encontrar una segunda o inclusive tercera área de interés. Es conveniente un sistema de análisis para asegurar que todas las partes de la radiografía han sido examinadas. Esto involucra autodisciplina y cada practicante tendrá un método diferente para evaluar toda la radiografía. Observando la imagen radiográfica

Evaluar el diente Observando la imagen radiográfica Se examina el limite amelodentinario, esmalte, dentina, caras proximales. Luego el contorno, forma y numero raíces. Evaluamos la cámara pulpar, curvatura, número y dirección de los conductos, presencia de calcificaciones.

Espacio periodontal y lámina dura Observando la imagen radiográfica Luego evaluamos el espacio del ligamento periodontal y la lámina dura.

Hueso de soporte adyacente Observando la imagen radiográfica Por ultimo se evalúa el hueso de soporte incluyendo cambios en la cresta ósea

Técnica de observación en las panorámicas Observando la imagen radiográfica

Observando la imagen radiográfica La principal ventaja de la radiografía panorámica es que permite al observador la oportunidad de comparar los lados derecho e izquierdo en la misma radiografía. Comenzamos contando los dientes analizando los del lado derecho con el izquierdo. En una radiografía panorámica comenzamos por determinar la edad cronológica.   Se detalla el número de dientes presentes, posición, condición de las coronas (caries, restauraciones), condiciones de las raíces (largo, reabsorciones, relación corono-radicular). Y a nivel del hueso, la presencia o no de reabsorción ósea.

Observando la imagen radiográfica Luego trazamos el contorno cortical desde la cabeza del cóndilo del lado derecho hasta el izquierdo. Incluyendo apófisis coronoides y cavidad glenoidea. Analizamos la corteza superior de los alveolos mandibulares así como todo el hueso trabecular.

Observando la imagen radiográfica Luego analizamos el maxilar superior desde la fosa pterigomaxilar derecha a la izquierda, pasando por: seno maxilar con su piso, pared posterior, tuberosidad, apófisis cigomática, corteza alveolar del maxilar y capa cortical de las fosas nasales.

Observando la imagen radiográfica En las radiografías panorámicas se pueden identificar varias estructuras opacas de tejidos blandos, incluyendo la lengua, marcas de los labios, el paladar blando extendiéndose posteriormente desde el paladar duro sobre cada rama, la orofaringe y nasofaringe, los lóbulos de las orejas, la nariz y los surcos nasolabiales. Las sombras radiolúcidas de las vías aéreas se superponen sobre las estructuras anatómicas normales.

Descripción de las observaciones

A pesar de que hay muchas condiciones patológicas que afectan los maxilares, estas se presentan radiográficamente solo como áreas radiolucidas o radiopacas. Aunque algunas caen dentro de las 2 categorías (mixta), porque presentan diferentes estadios durante su desarrollo, de ahí que muchas entidades se parezcan y nos crean confusión. Afortunadamente, el sitio donde se desarrollan, su crecimiento y los efectos que producen sobre las estructuras adyacentes, guardan un diseño reconocible. Describiendo las observaciones

El reconocimiento de este diseño particular, nos provee la clave para la interpretación y la formación de un diagnóstico diferencial radiográfico. La descripción detallada nos ayuda a identificar este diseño particular, y determinar las características básicas de la lesión. Por ejemplo, nos puede decir si la lesión es un quiste o un tumor, o si esta compuesto de tejido duro o blando, o si es maligno o benigno. La descripción consiste en analizar paso a paso todas las características radiográficas de las imágenes. Describiendo las observaciones

Caracteristicas Radiográficas Text Forma Tamaño Bordes Número Origen Efectos Describiendo las observaciones Text Text División Forma Tamaño

Describiendo las observaciones Radiodensidad (radiolucida) Una lesión radiolucida solo es evidente dentro de un tejido duro (radiopaco), como resultado de una disminución de la mineralización, reabsorción del tejido mineralizado o una disminución en el espesor. Los espacios aéreos nos dan sombras radiolucidas proyectadas en el tejido duro.

Describiendo las observaciones Radiodensidad (radiopaca) Una lesión radiopaca es evidente en el hueso debido a un aumento en su mineralización, aumento del espesor del hueso, superposición de otra estructura, aumento del espesor de un tejido blando normal o anormal, calcificación en los tejidos blandos o reemplazo de cavidades aéreas por diferentes sustancias.

Describiendo las observaciones Radiodensidad (mixta) En relación a las lesiones mixtas, estas se ven como estructuras internas calcificadas frente a un fondo radiolúcido.

-Superposición de estructuras en diferentes planos -Imagen resultante = sumación de radiopacidades Efecto de sumación Describiendo las observaciones

Efecto de sumación: Lo que aparenta ser una lesión radiopaca en el seno maxilar izquierdo, es una lesión mixta al realizar una radiografia oclusal modificada. Describiendo las observaciones Cortesía Dr. Allan Farman

Existen lesiones mixtas o radiopacas que se inician con una imagen totalmente radiolucida, y se van calcificando progresivamente. Cortesía Dr. Allan Farman Describiendo las observaciones

Caracteristicas Radiográficas Text Text División Forma Tamaño Bordes Número Origen Efectos Describiendo las observaciones

Región incisiva Región canina/premolar Región Molar Rama Ascendente Región ATM Región seno maxilar Se intenta describir la localización anatómica de la lesión, ya que muchas anomalías se localizan en regiones específicas. Describiendo las observaciones Localización

Mandibula? (anterior-posterior) Maxilar? (anterior-posterior) Ambos maxilares? Hueso cortical? Hueso esponjoso? Tejidos blandos? Tejido dental? periapical radicular pericoronal interradicular Describiendo las observaciones Localización Se intenta describir la localización anatómica de la lesión, ya que muchas anomalías se localizan en regiones específicas.

Describiendo las observaciones Localización Asociado a la raíz del diente Asociado al ápice del diente Asociado al espacio vacío dejado por un diente No asociado al diente Asociado a la corona del diente Interradicular

Caracteristicas Radiográficas Text Forma Tamaño Bordes Número Origen Efectos Describiendo las observaciones

Describiendo las observaciones División y forma la forma de la lesión, es una de las características radiográficas de mayor utilidad. Un quiste radicular es redondeado y monolocular (no dividido), a diferencia de un granuloma de células gigantes que tiende a ser multilocular (dividido). Para la forma se emplean los siguientes términos: unilocular, multilocular, pseudolocular, redonda, ovalada e irregular.

Caracteristicas Radiográficas Bordes Número Origen Efectos Describiendo las observaciones

Menos de 2 cm Mayor de 3 cm De 2 cm a 3 cm El tamaño a veces nos puede dar una idea del tipo de entidad o patología frente a la cual nos encontramos, aunque no es una característica radiográfica que nos ayuda a diferenciar por ejemplo una lesión maligna de una benigna, ya que ambas pueden tener poco o gran tamaño. Describiendo las observaciones Tamaño

Describiendo las observaciones Tamaño Podemos hablar del tamaño de la lesión en cm, o describir los límites de la misma. Por ejemplo una lesión que se extiende desde las raíces del 6 inferior hasta la escotadura sigmoidea, por encima del conducto dentario inferior hasta el borde anterior de la rama ascendente.

Caracteristicas Radiográficas Número Origen Efectos Describiendo las observaciones

Describiendo las observaciones Bordes de la lesión Los bordes nos puede proveer información sobre la naturaleza de la lesión, por ejemplo si una lesión es maligna o benigna y si su crecimiento es lento o rápido. Los bordes de la lesión son descritos como bien definidos o mal definidos y ambas tienen características adicionales.

Bien definido: Es aquel en el que toda o la mayoría de la periferia de la lesión está bien delimitada. Este puede ser: Definido Sin cortical radiopaca o reacción ósea adyacente a la anomalía. Describiendo las observaciones Bordes de la lesión

Bien definido: Es aquel en el que toda o la mayoría de la periferia de la lesión está bien delimitada. Definido con Cortical (cortical radiopaca gruesa o delgada alrededor. Describiendo las observaciones Bordes de la lesión

Bien definido: Es aquel en el que toda o la mayoría de la periferia de la lesión está bien delimitada. Definido Esclerótico (tiene un limite radiopaco sin anchura uniforme. Definido esclerótico Describiendo las observaciones Bordes de la lesión

Bien definido: Es aquel en el que toda o la mayoría de la periferia de la lesión está bien delimitada. Definido Encapsulado (limitado por una línea radiolucida parcial o total y por una radiopaca). Definido encapsulado Describiendo las observaciones Bordes de la lesión

Mal definido mezclado Mal definido: Es aquel en el que toda la periferia de la lesión está mal delineada. Este puede ser: Mal definido mezclado, debido a la transición gradual entre las trabéculas ósea de aspecto normal y las trabéculas de aspecto anormal de la lesión (ejemplo:displasia fibrosa). Describiendo las observaciones Bordes de la lesión

Mal definido con signos de invasión Mal definido: Es aquel en el que toda la periferia de la lesión está mal delineada. Mal definido mostrando signo de invasión y apariencia deshilachada o apolillada Describiendo las observaciones Bordes de la lesión

Caracteristicas Radiográficas Origen Efectos Describiendo las observaciones

Una Dos Tres o más Generalizada El número de lesiones nos puede dar una idea del tipo de entidad o patología presente. Por ejemplo, hay pocas entidades que se presentan de manera múltiples, como la displasia cementaria periapical y el mieloma múltiple. Describiendo las observaciones Número de lesiones

Caracteristicas Radiográficas Efectos Describiendo las observaciones

Nos indica si la lesión esta implicando el tejido blando o está dentro de los maxilares. Se habla de un origen central cuando la lesión se encuentra en el hueso, creciendo en todas direcciones. Y un origen periférico, cuando la lesión se encuentra involucrando tejido blando. Central Periférica Describiendo las observaciones origen de la lesión

Caracteristicas Radiográficas Describiendo las observaciones

Efectos sobre estructuras adyacentes Describiendo las observaciones Debemos analizar los efectos que pueden producir las lesiones sobre las estructuras adyacentes, ya que su evaluación nos permite deducir su comportamiento, el cual ayudará a identificar la enfermedad.

No expansión Expansión Determinar la presencia de expansión bucal, lingual o en otra dirección. La reacción perióstica ante la presencia de una lesión, puede indicarnos la naturaleza de la enfermedad. Describiendo las observaciones Efectos sobre las estructuras adyacentes

Por ejemplo, una lesión inflamatoria puede expandir el periostio de la superficie del hueso cortical, y estimular la formación de hueso nuevo. Describiendo las observaciones Efectos sobre las estructuras adyacentes

Reabsorción de elementos periodontales Reabsorción radicular Describiendo las observaciones Efectos sobre las estructuras adyacentes Observar si hay evidencia de reabsorción radicular, la cual es característica de un proceso crónico o de crecimiento lento, pero puede ser producido por procesos inflamatorios, benignos y a veces por los malignos.

Desplazamiento radicular Desplazamiento dentario La presencia de desplazamiento de los dientes se ve con frecuencia en lesiones de crecimiento lento, y la dirección del desplazamiento es significativa. Describiendo las observaciones Efectos sobre las estructuras adyacentes

Describiendo las observaciones Efectos sobre las estructuras adyacentes Debemos observar el posible desplazamiento de estructuras anatómicas por parte de la lesión, o si por el contrario se encuentra involucrada por la misma. Estructuras como agujero mentoniano, conducto dentario inferior, piso del seno maxilar y piso de las fosas nasales entre otras. conducto dentario inferior desplazado

Imagen radiolucida periapical en el 11, bordes pobremente definido,, reabsorción radicular y perdida de elementos periodontales, Imagen radiopaca definida ocupando espacio de conducto radicular. Imagen radiopaca definida representando la corona dental. Describiendo las observaciones Ejemplos de descripción

Describiendo las observaciones Ejemplos de descripción

Más de tres imagenes radopacas, interradicular entre el 32 y 33, encapsulada, borde definido corticado, Describiendo las observaciones Ejemplos de descripción

Imagen radiolucida coronaria en el 22, borde definido, corticado, forma de saco Describiendo las observaciones

Interpretar los hallazgos radiográficos

Interpretar los hallazgos radiográficos Se deduce que el aspecto es compatible con un crecimiento lento no invasivo, de tal manera que se habla de algo benigno. Bien localizado y definido Se deduce que el aspecto es compatible con un crecimiento más rápido e invasivo, es decir, que es maligno, o una lesión infecciosa/inflamatoria que se extiende. Pobremente localizado y no definido

Se deduce que el aspecto es compatible con un crecimiento lento no invasivo, no es llenado por fluido, que es un crecimiento benigno, no quístico, p. ej. un neoplasma benigno. Interpretar los hallazgos radiográficos Multilocular

Diagnóstico radiográfico diferencial

Diagnóstico radiográfico diferencial Lesiones radiolucidas En el diagnóstico radiográfico diferencial se requiere que el clínico conozca las características típicas de las diferentes imágenes radiolucidas. Desafortunadamente, muchas de las lesiones presentan características similares, y a veces, muchas de la condiciones se pueden presentar individualmente de diferentes maneras.

Los pasos a seguir para llegar a un diagnóstico radiográfico diferencial de una lesión radiolucida son: Paso 1: Descripción sistemática de la condición radiolucida Paso 2: Decidir si: ¿Es estructura anatómica normal?: Maxilar superior: seno maxilar, agujero nasapalatino, fosas nasales, papila dental. Maxilar inferior: conducto dentario inferior, agujero mentoniano, espacios medulares, papila dental. Diagnóstico radiográfico diferencial Lesiones radiolucidas

¿Es un defecto de la radiografía?: Sobre exposición, sobre revelado o sombras radiolucidas de espacios aéreos. ¿Es una patología?: Del desarrollo (congénita o hereditaria), o adquirida. Diagnóstico radiográfico diferencial Lesiones radiolucidas

Paso 3: Si la patología es adquirida, debemos decidir dentro de que categoría de las principales enfermedades se encuentra: - Inflamatoria: infección localizada (aguda o crónica) Infección esparcida dentro de los maxilares (osteomielitis, osteoradionecrosis) - Lesión traumática - Quísticas Lesiones tumorales (benignas o malignas) -Lesiones de células gigantes - Lesiones fibrocemento ósea - Lesiones sistémicas o metabólicas - Lesiones idiopáticas. Diagnóstico radiográfico diferencial Lesiones radiolucidas

Paso 4: Realizar lista de todos las posibles lesiones que pueden ser. Paso 5: Comparar las características radiográficas de la lesión radiolucida desconocida, con las características radiográficas típicas de las posibles condiciones seleccionadas. Diagnóstico radiográfico diferencial Lesiones radiolucidas

Infección localizada Infección Trauma Metabólica Quiste Tumor Lesiones fibroósea Lesión idiopática Diagnóstico radiográfico diferencial

Diagnóstico radiográfico diferencial Lesiones radiopacas Una gran variedad de condiciones que pueden afectar los maxilares son relativamente radiopacas, de igual manera, el grado de radiopacidad puede ser variable.

Los pasos a seguir para llegar a un diagnóstico radiográfico diferencial de una lesión radiopaca son: Paso 1: Descripción sistemática de la condición radiopaca Paso 2: Decidir si: ¿Es estructura anatómica normal?: Maxilar superior: espina nasal anterior, apófisis cigomática, cartílagos nasales, paladar blando. Maxilar inferior: Línea oblicua interna y externa, tubérculos genianos, procesos mentonianos, hueso hioides. Diagnóstico radiográfico diferencial Lesiones radiopacas

¿Es un defecto de la radiografía?: Defecto por manchas de fijador, imágenes intrusas o sombras propias del aparato (panorámico). ¿Es una patología?: Del desarrollo (congénita o hereditaria), o adquirida. Diagnóstico radiográfico diferencial Lesiones radiopacas

Paso 3: Si es una patología, debemos decidir dentro de que categoría de las principales enfermedades se encuentra: - Anomalía de los dientes - Condiciones que afectan al hueso - Lesiones fibrocemento ósea - Calcificaciones o superposición de tejido blando. - Cuerpos extraños Diagnóstico radiográfico diferencial Lesiones radiopacas

Paso 4: Realizar lista de todos los posibles lesiones que pueden ser. Paso 5: Comparar las características radiográficas de la lesión radiopaca desconocida, con las características radiográficas típicas de las posibles condiciones seleccionadas. Diagnóstico radiográfico diferencial Lesiones radiopacas

Anomalía dental Lesión ósea Tejido blando Calcificaciones Cuerpo extraño Diagnóstico radiográfico diferencial

Correlación

congénito hereditario inflamatorio traumático metabólico-sistemico fibro-ósea tumor benigno tumor maligno primario secundario Quística

Gracias ! Interpretación radiográfica normas para su realización Prof. Alejandro R. Padilla Profesor Radiología Oral y Maxilo-Facial Facultad de Odontología Universidad de Los Andes Mérida-Venezuela