Proceso de enfermeria( I parte)

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TAXONOMÍA N. N. N. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÌA NANDA, NIC NOC Lic. Alejandro Cano Mejía Huaraz - Perú

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PROCESO DE ENFERMERÍA METODO CIENTIFICO QUE UTILIZA LA ENFERMERA(O) EN SU DESEMPEÑO PROFESIONAL SE BASA EN UN AMPLIO SISTEMA DE TEORIAS, LOS CUALES SE APLICAN A LA PRACTICA INSTRUMENTO CIENTIFICO QUE LA ENFERMERA UTILIZA PARA EVIDENCIAR LA CIENCIA EN ENFERMERIA EN LA PRACTICA PROFESIONAL, UTILIZA SUS CAPACIDADES Y HABILIDADES COGNOCITIVAS, TECNICAS Y RELACIONES INTERPERSONALES PARA RECOLECTAR LA INFORMACION, DIAGNOSTICAR Y TRATAR LAS RESPUESTAS HUMANAS DE LA PERSONA IDENTIFICANDO PROBLEMAS REALES O POTENCIALES

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METODO DE ENFERMERIA Y METODO CIENTIFICO ANALISIS COMPARATIVO OBJETIVO FUNDAMENTAL DE AMBOS ES SOLUCINAR PROBLEMAS

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CARACTERISTICAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA INTENSIONADA FLEXIBLE INTERACTIVO SISTEMATICA DINÁMICO BASE TEORICA

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I M P O R T A N C I A PROMUEVE MAYOR INTERACCION ENTRE ENFERMERO Y LA PERSONA GARANTIZA LA CALIDAD EN EL CUIDADO INCREMENTA LA ACREDITACION PROFESIONAL INCREMENTA LA ACREDITACION PROFESIONAL IMPULSA LA INVESTIGACION FACILITA EL PROCESO DE CONTROL Y EVELUACION FACILITA LA COORDINACION Y COMUNICACIÓN ENTRE MIEMBROS DEL EQUIPO DE SALUD

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ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA Interacción entre las etapas TAXONOMIA N. N. N

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA Interacción entre las etapas TAXONOMIA N. N. N

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VALORACIÓN Requiere el análisis critico, lógico y racional para llegar a una conclusión diagnostica Es un proceso continuo, sistemático y dinámico por medio del cual los enfermeros, a través de la interacción con el paciente, su familia otros profesionales de la salud, reúne y organiza datos acerca del paciente.

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TIPOS DE VALORACIÓN TARDIA (DEPUES DE TIEMPO) INICIAL FOCALIZADA (DIARIA) DE URGENCIA

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RECOGIDA DE DATOS: HCL, Entrevista, Observación y Examen Físico ORGANIZACIÓN DE DATOS: Según tipos de datos Seleccionar los significativos Problemas de salud VALIDACIÓN DE DATO Datos subjetivos y objetivos deben ser COHERENTES , evitamos conclusiones precipitadas y adicionamos datos FALTANTES. REGISTRO DE DATOS En FORMATO. Patrones Funcionales, Respuestas Humanas o DOMINIOS PROCESO O FASES DE VALORACIÓN 1 2 3 4

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RECOLECCIÓN DE DATOS

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DATOS SUBJETIVOS: Síntomas o datos cambiantes. No observables, descrito por la persona afectada DATOS OBJETIVOS: Signos, datos manifiestos, son observables, se obtienen mediante el órgano de los sentidos DATOS VARIABLES: Varían según la hora, circunstancia : Presión Arterial DATOS CONSTANTES: Fecha de nacimiento DATOS ACTUALES: Se presentan en el momento DATOS HISTORICOS: Antecedentes , Pero relevantes TIPO DE DATOS Dependiendo de quien aporta el dato Dependiendo de la duración del dato Dependiendo del momento del dato

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FUENTE DE DATOS SECUNDARIAS PRIMARIAS HCL

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METODOS DE VALORACIÓN

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- LA OBSERVACION - EXAMEN FISICO - LA ENTREVISTA

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LA OBSERVACIÓN Observación sistemática Utilización de los sentidos Obtención de la información Paciente Fuente significativa Del entorno Método básico

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CARACTERISTICAS TIENE UNA FINALIDAD DATOS NOTABLES INFORMACION INTENSIONADA Y DELIBERADA HABITUAL-ORGANO DE LOS SENTIDOS ELEMENTOS EL OBJETO Cliente EL SUJETO Enfermero CIRCUNSTANCIA (medio ambiente) MEDIOS DE OBSERVACIÓN (Sentidos e instrumentos)

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TIPOS DIRECTA O SIMPLE OBSERVACION DOCUMENTAL OBSERV. NO DIRIGIDA OBSVACION DIRIGIDA CARACTERISTICAS DEL OBSERVADOR SER IMPARCIAL POSEER PREPARACIÓN CIENTÍFICA POSEER SAGACIDAD MENTE AGIL

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- Obtener datos - Identif. Problemas - Dar información - Evaluar cambios - Enseñar y ayudar - Proporcionar asesoramiento LA ENTREVISTA Tipo de comunicación planeada, programada una conversación con propósito para identificar problemas OBJETIVOS DEFINICIÓN

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PARTES DE ENTREVISTA INTRODUCCIÓN (Orientación) CUERPO (Trabajo) CIERRE (Finalización)

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ENTREVISTA AMBIENTALES Tiempo Lugar Posición Distancia TECNICAS PARA ENTREVISTAR (Verbales y no Verbales) COMUNICACIÓN

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TIEMPO LUGAR Elegir el momento adecuado para hacer la entrevista Asegurar la privacidad Asegurar la comodidad: Iluminación. Ventilación. Temperatura Evitar: Interrupciones. Movimientos. Ruidos. Olores POSICIÓN DISTANCIA No sentarse al borde de la cama Distancia publica: 4 m a mas Distancia coloquio: 1 m a 1,5 m Distancia intima: 0 m a 45 cm

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TECNICAS PARA ENTREVISTAR 1.- VERBALES: . Preguntas Abiertas(¿Qué le paso Hoy? . Preguntas Cerradas(¿cuanto tiempo le duro el dolor? . Preguntas Sesgadas(¿Hoy se encuentra bien, verdad? 2.- NO VERBALES - La expresión facial, la falta de contacto visual, la postura corporal y la actitud, utilización del tacto, la técnica de escuchar activa.

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FACTORES AMBIENTALES ESPACIO LUZ INTIMIDAD COLOCACIÓN RUIDO etc.

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EXAMEN FISICO

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EXAMEN FISICO Es un examen exhaustivo y sistemático que se centra en: Definir aún más la respuesta del paciente ante la enfermedad. Obtener datos para establecer comparaciones. Confirmar los datos subjetivos obtenidos en la entrevista.

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TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Inspección Palpación Percusión Auscultación

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Inspección

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Inspección Es la exploración visual del paciente para determinar respuestas normales o anormales. Debe hacerse de forma sistemática y activa para no dejar nada sin inspeccionar. Define características como: tamaño, forma, posición, localización anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría Puede hacerse a simple vista o con ayuda de un instrumento provisto de luz. Es un proceso activo y no pasivo

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Palpación

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Palpación Es la utilización del tacto para determinar las características de las estructuras del organismo. Permite evaluar: tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, vibración, distensión, pulsos, sensibilidad o dolor y movilidad. Se realiza con las manos. Puede ser de tipo LIGERA y PROFUNDA

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Percusión

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Percusión Obtiene el resultado al golpear una superficie corporal con los dedos para producir un sonido. Esta técnica permite determinar el tamaño y la forma de los órganos internos mediante el establecimiento de sus bordes y nos indica si un tejido u órgano se encuentre lleno de aire, líquido, o es sólido La percusión puede ser directa, indirecta y puño-percusión.

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Percusión Tipos de sonidos: - Monótono: Sordo extremo, producido por un sonido muy denso como del musculo o hueso - Mate: Sordo, parecido a un golpe producido por el tejido denso como del higado - Resonante: sonido apagado como el producido por los pulmones llenos de aire - Hipé resonante: no en condiciones normales – Pulmon ensifematoso - Timpanico: musical – estomago lleno de aire

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Auscultación

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Auscultación Consiste en escuchar el ruido producido por los órganos del cuerpo. Puede hacerse de forma: Directa oído. Indirecta, estetoscopio o fonendoscopio. Oliva Diafragma Plano

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Características de los ruidos Frecuencia. Obtenemos el número de vibraciones por segundo. Intensidad o tono. Amplitud del volumen. Duración. Sonido tiene una longitud larga y corta. Calidad. Descripción “subjetiva” de un ruido.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA Interacción entre las etapas TAXONOMIA N. N. N

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NANDA NIC NOC DIAGNOSTICO ENFERMERO

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA ( DE) JUICIO CLÍNICO SOBRE LAS RESPUESTAS DEL INDIVIDUO, LA FAMILIA O LA COMUNIDAD A PROBLEMAS DE SALUD/ PROCESOS VITALES REALES O POTENCIALES

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TAXONOMIA N.N.N NANDA Clasificación de Diagnósticos de Enfermería

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CLASIFICACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

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DE CLASIFICADOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD(1993-1994) A.- Patrón percepción de salud – manejo de la salud(21 DE) b.- Patrón Nutricional metabólico(21 DE) c.- Patrón Eliminación(12 DE) d.- Patrón actividad y ejercicio(24 DE) e.- Patrón Descanso – Sueño(01 DE) f.- Patrón Cognitivo – Perceptual(12 DE) g.- Patrón autopercepción autoconcepto(15 DE) h.- Patrón Rol – Relaciones(20 DE) i.- Patrón Sexualidad – Reproducción(09 DE) j.- Patrón Adaptación – Tolerancia al estrés(09 DE) k.- Patrón Valores – Creencias(01 DE) 145 DE

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN SEGÚN RESPUESTAS HUMANAS(TAXONOMÍA I) A.- Patrón Intercambio(51 DE) b.- Patrón Comunicación(01 DE) c.- Patrón Relaciones(13 DE) d.- Patrón Valores(02 DE) e.- Patrón Elección(11 DE) f.- Patrón Movimiento(20 DE) g.- Patrón Percepción(09 DE) h.- Patrón Conocimiento(06 DE) i.- Patrón Sentimientos / Sensaciones(13DE) 126 DE

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN SEGÚN RESPUESTAS HUMANAS(TAXONOMÍA II – DOMINOS CLASES Y DIAGNOSTICOS) g.- Rol / Relaciones(15DE) h.- Sexualidad (02DE) i.- Afrontamiento/ tolerancia al estrés(31DE) j.- Principios Vitales(12DE) k.- Seguridad / protección(32DE) l.- Confort(06DE) m.- Crecimiento / Desarrollo(05DE) a.- Promoción de la salud(10 DE) b.- Nutrición(12DE) c.- Eliminación(15 DE) d.- Actividad / Reposo(26DE) e.- Percepción /Cognición(14 DE) f.- Auto Percepción(13DE)

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The Diagnoses 206 NANDA-approved nursing diagnoses as of 2008 Level of Evidence (LOE) Criteria Established for All New and Revised Diagnoses Entry into the Taxonomy requires various levels of clinical evidence

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ESTRUCTURA DE LA TAXONOMIA II 13 Dominios (Es una esfera de actividad, estudio e interés) 47 Clases (Es una subdivisión de un grupo mayor; una división de personas o cosas por su calidad, rango o grado) 188 Etiquetas de Diagnostico: es un juicio clínicos sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales, o aprocesos vitales, que proporcion a la base para la terapia definitiva para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable ACTUALMETE EXISTE 206 DE APROBADOA AL I TRIMESTE 2008

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Structure of Taxonomy II

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FASES O PROCESO DEL DE 1.- Analizar e interpretar los datos: confirmar y agrupar los datos. 2.- Identificar las necesidades o problemas del paciente. 3.- Formulación del diagnóstico de enfermería. 4.- Validar el diagnóstico.

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a) Reconocer patrones o tendencias. Para ello: Examinar los “grupos” de la base de datos. Determinar qué patrón o patrones funcionales están alterados o en riesgo. b) Comparar con los patrones sanos o normales. Una vez identificado el patrón (respiratorio, lesión, etc.) Comparar con los estándares sanos normales. Juzgar si los signos y síntomas agrupados son normales y si están dentro de los límites normales de la salud. Analizar e interpretar los datos: confirmar y agrupar los datos

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Identificar las necesidades o problemas del paciente Valorar los “criterios” que nos indican que están fuera de las normas de salud. Determinar cuales son los problemas de salud, reales o potenciales. Realizar una “conclusión razonada”, sobre las respuestas del paciente. Diagnóstico Enfermero. INCLUYE:

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FORMULACIÓN DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

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TIPOS DE DIAGNOSTICOS REAL Enunciado PROBLEMA (Etiqueta, enunciado del problema) FACTOR RELACIONADO (Etiología) DATOS RELEVANTES (Evidencias, características Definitorias Signos y síntomas) Reposo en cama Estreñimiento Heces duras Describe un estado que está presente, que existe, validado por signos y síntomas “mayores 1

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POTENCIAL DE RIESGO Enunciado PROBLEMA (Precedido por el termino “Riesgo de” o Alto Riesgo de”) FACTOR RELACIONADO (Situación que Incrementa la Vulnerabilidad de La persona, familia O comunidad Consumo de Alimentos pobres en fibra “Riesgo a estreñimiento” Describe que una persona es más vulnerable que otra (desarrollar el problema) 2 TIPOS DE DIAGNOSTICOS

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DE BIENESTAR Enunciado SE FORMULA CON UNA SOLA PARTE QUE ES LA RESPUESTA HUMANA O ETIQUETA DIAGNOSTICA Juicio Clínico desde un nivel especifico de bienestar hacia un nivel mas avanzado de satisfacción personal 3 TIPOS DE DIAGNOSTICOS LACTANCIA MATERNA EFICAZ

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POSIBLES LAS PRUEBAS EXISTENTES NO SON CLARAS SE DESCONOCE LOS FACTORES CAUSALES 4 TIPOS DE DIAGNOSTICOS REQUIEREN MAS DATOS LA NADADA NO DESCRIBE ESTOS DE

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DIRECTRICES 1.- Escribir los DE en términos de la respuesta del paciente, en lugar de las necesidades de enfermería. Ej. Déficit de volumen de líquidos ( problema) relacionado con fiebre Reposición de líquidos ( necesidad) en relación con fiebre 2.- Usar “Relacionado con” en lugar de “debido a” o causado por” para conectar los dos enunciados del diagnostico

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DIRECTRICES 3.- Redactar el diagnostico en términos legalmente aconsejables. ej. “Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionado con los efectos de la sedación”. “Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionado con la sedación excesiva” 4.- Redactar los diagnósticos sin juicios de valor. “Aislamiento social relacionado con temor al rechazo”. “Aislamiento social relacionado con conductas repugnantes y detestables “.

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DIRECTRICES 5.- Evitar la inversión de los enunciado diagnósticos 6.- Evitar el uso de indicios aislados en el primer diagnostico 7.- los dos enunciados del diagnostico no deben significar lo mismo “Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada con incapacidad para limpiar la vía aérea”

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DIRECTRICES 8.- Expresar el factor relacionado en términos que se puedan modificar “Duelo disfuncional relacionado con la perdida subjetiva de seguridad” “ Duelo disfuncional relacionado con la muerte del cónyuge” 9.- No incluir diagnostico medico en el diagnostico de enfermería 10.- No iniciar el diagnostico enfermero con una intervención de enfermería “Aporta una dieta rica en proteínas por que existe alto riesgo de alteración de la nutrición”

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DIRECTRICES 11.- Asegurarse de que se enuncien correctamente la causa y el efecto “Dolor de cefalea intensa relacionado con temor a la adicción a los analgésicos” “ Dolor con cefalea intensa” 12.- Exponer el diagnostico de forma clara y concisa “Alteración de las interacciones entre el marido y mujer y la madre y el hijo de dos años relacionado con las visitas al hospital de la madre “Alteración de los proceso familiares relacionado con las visitas al hospital de la madre”

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DIRECTRICES 13.- Asegurar de que la respuesta del paciente precede al factor relacionado “ Incumplimiento del tratamiento relacionado con falta de conocimiento” “ Déficit de conocimiento relacionado con incumplimiento de dieta” 14.- Utilizar términos comprensibles en general por otros profesionales, no emplear jerga ni abreviaturas “Déficit de auto cuidado: Higiene relacionado con incapacidad para levantarse de la cama sin ayuda”

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MATRIZ N° 01

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MATRIZ N° 01

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MATRIZ N° 01

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA Interacción entre las etapas TAXONOMIA N. N. N

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PLANEAMIENTO

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PLANEAMIENTO Consiste en elaborar un plan de acción con el fin de prevenir, reducir o solucionar los problemas de salud identificados en el paciente. Tipos Inicial Continua Alta

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ETAPAS Establecimiento de Objetivos Establecimiento De prioridades Elaboración De Intervenciones De enfermería Documentación Del plan

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PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS Según Riesgo De Vida Según Maslow – Kalish Alto Mediano Bajo Alteración del intercambio gaseoso relacionado con la disminución de la ventilación a nivel alveolar Riesgo de dolor agudo relacionado con postoperatorio inmediato de cirugía abdominal Déficit de conocimientos sobre preparación del preoperatorio relacionado con la falta de información y experiencia nueva Nec. supervivencia Nec. estimulación Nec. seguridad Nec. autoestima Nec. autorrealización Deterioro del intercambio gaseoso… Déficit del autocuidado… Alteración de la mucosa oral Trastorno de la autoestima Deficit de conocimientos de una dieta baja en grasas…

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G E N E R A L ELABORACION DE OBJETIVOS Responde al primer componente “Alteración de la nutrición por defecto relacionado con las dificultad con la masticación…” O G: Paciente mejorara su estado nutricional en una semana Se centran en el segundo componente “Alto riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con dolor en herida postoperatoria en hipocondrio derecho…” O G: Paciente mantendrá una limpieza eficaz de vías aéreas durante el postoperatorio O E: El paciente mantendrá alivio de dolor durante la realización de los ejercicios respiratorios O E: El paciente solicitara medicación para alivio del dolor de acuerdo a sus necesidades. E S P E C I F I C O

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ELABORACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA INTERDEPENDIENTES INDEPENDIENTES VERBO O ACCION AREA CONTENIDO ELEMENTO TIEMPO (Frecuencia) Curación de la herida Explicar al paciente Ayudar a alimentarse en cada turno

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DOCUMENTACIÓN DEL PLAN

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Yo amo Enfermería Yo amo Enfermería MUCHAS GRACIAS Alecm2004@hotmail.com

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