INFECCIÓN PUERPERAL

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Cristian Sánchez Cortés Medico Cirujano INFECCIÓN PUERPERAL SERIE DE ACTIVIDADES CIENTÍFICAS Hospital de Especialidades Básicas La Noria

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INFECCIÓN PUERPERAL ¿ CUANDO SOSPECHAR ?

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INFECCIÓN PUERPERAL PRESENCIA DE: FIEBRE

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INFECCIÓN PUERPERAL ¿ CUALES SON LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES ?

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DEFINICION: La Comisión Conjunta de Bienestar Materno de los Estados Unidos la define como una morbilidad postparto febril de una temperatura oral ≥ 38,0 grados centígrados en dos de los primeros 10 días posparto, periodo en el que se toma la temperatura cuatro veces al día. Excluyendo las primeras 24 horas. Las primeras 24 horas son excluidos porque la fiebre de bajo grado durante este período es común y a menudo se resuelve espontáneamente, sobre todo después de un parto vaginal. Adair, FL. The American Committee of Maternal Welfare, Inc: Chairman's Address. Am J Obstet Gynecol 1935; 30:868. Filker R; Monif GR. The significance of temperature during the first 24 hours postpartum. Obstet Gynecol. 1979 Mar;53(3):358-61. INFECCIÓN PUERPERAL

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FRECUENCIA La morbilidad de la infecciones puerperales afecta de 2 a 8% de las mujeres embarazadas. Es más común en: Las pacientes de estado socioeconómico bajo Parto operatorio RPMO Trabajos de parto prolongados Exámenes pélvicos múltiples. INFECCIÓN PUERPERAL

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MORBILIDAD Y MORTALIDAD Pueden perturbar las relaciones entre la nueva madre y su hijo. Los costos también son de consideración. Se puede producir esterilidad como consecuencia de las infecciones posparto. Contribuye, juntos con el Aborto y la Corioamnionitis; a que la infección este entre las primeras causas de muerte materna en el PERU. INFECCIÓN PUERPERAL

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INFECCION PUERPERAL INFECCIÓN PUERPERAL

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ENDOMETRITIS PUERPERAL

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DEFINICION: Invasión de gérmenes patógenos a la cavidad uterina luego del parto, comprendiendo la decidua, con posibilidad de invadir la capa muscular (endomiometritis) y los parametrios (parametritis). Se caracteriza por presentar fiebre mayor de 38°C, pasadas las 48 horas del parto, en dos controles cada 6 horas. La infección puede favorecerse si existe retención de restos placentarios. Es la infección puerperal más frecuente. ENDOMETRITIS PUERPERAL F. Gary Cunningham et.al- “Infeccion Puerperal” Williams Obstetricia 22ºedic. Pag 712-722 MINSA. Guías de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias Obstétricas según Nivel de Capacidad Resolutiva. Lima – Perú. 2007

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EPIDEMIOLOGIA Se presenta en un 5% en partos vaginales y hasta en un 15% en post-cesárea. En nuestro medio varía del 2% al 8%. ENDOMETRITIS PUERPERAL MINSA. Guías de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias Obstétricas según Nivel de Capacidad Resolutiva. Lima – Perú. 2007

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ETIOLOGÍA: Los gérmenes más frecuentemente presentes son: Estreptococos. Anaerobios. E. Coli. Bacterioides. Clostridium. Estafilococo dorado. ENDOMETRITIS PUERPERAL Rosene K; Eschenbach DA; Tompkins LS; Kenny GE; Watkins H. Polymicrobial early postpartum endometritis with facultative and anaerobic bacteria, genital mycoplasmas, and Chlamydia trachomatis: treatment with piperacillin or cefoxitin. J Infect Dis 1986 Jun;153(6):1028-37. Watts DH; Eschenbach DA; Kenny GE. Early postpartum endometritis: the role of bacteria, genital mycoplasmas, and Chlamydia trachomatis. Obstet Gynecol 1989 Jan;73(1):52-60.

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FACTORES DE RIESGO ASOCIADO: La cesárea es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de endometritis puerperal. Factores de riesgo adicionales incluyen: Bajo nivel socioeconómico, parto domiciliario y estado nutricional deficitario. RPM. Corioamnionitis previas. Trabajo de parto prolongado Múltiples exámenes de cuello uterino Gran cantidad de meconio en el líquido amniótico Eliminación manual de la placenta, retención de restos placentarios. Diabetes mellitus materna y la anemia grave El parto prematuro Vaginosis bacteriana Parto traumático Embarazo post - termino La infección por VIH ENDOMETRITIS PUERPERAL Smaill F; Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000933. Burrows LJ; Meyn LA; Weber AM. Maternal morbidity associated with vaginal versus cesarean delivery. Obstet Gynecol 2004 May;103(5 Pt 1):907-12.

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Los estudios epidemiológicos muestran una disminución de los cuadros de endometritis post cesárea mediante el uso de profilaxis antibiótica en pacientes con factores de riesgo. Los estudios no han concluido este efecto en pacientes sometidas a cesárea electiva o sin riesgo. ENDOMETRITIS PUERPERAL (Cochrane Database)

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FISIOPATOLOGIA. Los estudios han demostrado la colonización del endometrio en la mayoría de las mujeres ocurre 24 horas después de un parto vaginal, dicha colonización persiste hasta 5 días. El tejido endometrial ubicado bajo la decidua es una excelente barrera contra las bacterias y el desarrollo de infección. La retención de membranas o restos placentarios permitiría el acceso de las bacterias a los vasos sanguíneos de la capa basal del endometrio. ENDOMETRITIS PUERPERAL

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FISIOPATOLOGIA. EXTENSION POR VIA VENOSA: Si se extiende por vía venosa se produce una tromboflebitis de la pared de : VENAS UTERINAS LIGAMENTO ANCHO VENAS DE LA PIERNA Si esto progresa más, se puede producir émbolos que pueden llegar al PULMON, RIÑONES O CORAZON por vía sanguínea . ENDOMETRITIS PUERPERAL

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FISIOPATOLOGIA. EXTENSIÓN POR VIA LINFATICA: Si se extiende por vía linfática puede llegar al PERITONEO, a través de los linfáticos de la pared uterina. Así se puede producir una peritonitis del TEJIDO LAXO, entre las hojas del LIGAMENTO ANCHO, y producir una parametritis. Entonces, la peritonitis pélvica se produce: Directamente por vía linfática Por extensión de la tromboflebitis al PERITONEO Vía canalicular, por el orificio de las TROMPAS de FALOPIO. La endometritis es una complicación grave que puede ocasionar un shock séptico y CID ENDOMETRITIS PUERPERAL

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CUADRO CLINICO: Se basa en la presencia de fiebre de 38º C en dos oportunidades después de las primeras 24 horas postparto o post cesárea asociado a: Escalofríos. Dolor uterino intenso a la palpación. Sub involución uterina. Dolor a la movilización del cuello uterino. Útero sensible. Loquios purulentos y malolientes. ENDOMETRITIS PUERPERAL C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152 MINSA. Guías de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias Obstétricas según Nivel de Capacidad Resolutiva. Lima – Perú. 2007

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DIAGNOSTICO: Historia clínica: Anamnesis, factores asociados. Examen físico general y ginecológico. Hallazgos de laboratorio y ecografía. ENDOMETRITIS PUERPERAL C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152 MINSA. Guías de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias Obstétricas según Nivel de Capacidad Resolutiva. Lima – Perú. 2007

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Infección de episiotomía o desgarro. Infección de herida operatoria. Ingurgitación mamaria. Mastitis puerperal. Infección del tracto urinario. Flebitis. ENDOMETRITIS PUERPERAL C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152 MINSA. Guías de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias Obstétricas según Nivel de Capacidad Resolutiva. Lima – Perú. 2007

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EXAMENES AUXILIARES: De patología clínica: Hemograma. GS y FRh VDRL y prueba de ELISA Examen de orina y Gram S/C Cultivo de loquios. Coloración Gram de loquios. ENDOMETRITIS PUERPERAL Hartmann KE; Barrett KE; Reid VC; McMahon MJ; Miller WC. Clinical usefulness of white blood cell count after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2000 Aug;96(2):295-300. MINSA. Guías de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias Obstétricas según Nivel de Capacidad Resolutiva. Lima – Perú. 2007

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EXAMENES AUXILIARES: B. De imágenes (Ecografía): Revela útero sub involucionado, algunas veces con retención de restos placentarios También puede revelar la presencia de absceso pélvico. ENDOMETRITIS PUERPERAL Zuckerman J; Levine D; McNicholas MM; Konopka S; Goldstein A; Edelman RR; McArdle CR. Imaging of pelvic postpartum complications. AJR Am J Roentgenol. 1997 Mar;168(3):663-8. MINSA. Guías de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias Obstétricas según Nivel de Capacidad Resolutiva. Lima – Perú. 2007

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TRATAMIENTO: Medidas generales Antibióticoterapia Tratamiento quirúrgico ENDOMETRITIS PUERPERAL C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152

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MEDIDAS GENERALES Reposo absoluto en posición de Fowler Vía permeable segura con Cloruro de sodio al 9‰ con 20 UI de oxitocina. Pasar a 30 gotas por minuto. Toma de temperatura cada 6horas y evaluación del estado general. Si la temperatura es mayor de 38,5°C: Metamizol 1gr IM Monitoreo materno estricto Uso de oxitócicos: Parenterales y orales No contraindicada lactancia Iniciar tratamiento con antibióticos (desde FONP) En caso de restos placentarios: LEGRADO UTERINO ENDOMETRITIS PUERPERAL C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152 MINSA. Guías de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias Obstétricas según Nivel de Capacidad Resolutiva. Lima – Perú. 2007

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ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO: ENDOMETRITIS PUERPERAL C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152

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ENDOMETRITIS PUERPERAL ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO: French LM; Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD001067.

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El inicio de tratamiento es empírico y vía parenteral Se prefiren los ESQUEMAS COMBINADOS : Ampicilina 1 gr EV c/6 horas, más Gentamicina 5 mg/kg peso corporal EV cada 24 horas. Alternativa: Clindamicina 600 mg VO cada 8 horas, más Gentamicina 5mg/kg peso corporal EV/día. El tipo de antibiótico y la dosis se mantienen hasta que se reciba el cultivo y antibiograma para el tratamiento definitivo. En ausencia de éste la evolución clínica guiará el tratamiento La medicación parenteral se mantendrá hasta que la paciente se encuentre afebril por 48 horas, luego se suspende el antibiótico. Si en 24 horas no se evidencia mejora post legrado puerperal, referir a un establecimiento con FONE. ENDOMETRITIS PUERPERAL PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO: French LM; Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD001067. MINSA. Guías de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias Obstétricas según Nivel de Capacidad Resolutiva. Lima – Perú. 2007

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Si la fiebre persiste a pesar de tratamiento antibiótico más allá de las 72 horas debe sospecharse: Presencia de una bacteria resistente Infección viral Hematoma infectado Absceso pélvico Absceso miometrial Miositis necrosante Trombosis séptica de vena pélvica Fiebre medicamentosa ENDOMETRITIS PUERPERAL PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO: C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152

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SIGNOS DE ALARMA • Fiebre. • Loquios con mal olor. • Hipotensión arterial. • Hipotermia. CRITERIOS DE ALTA Paciente sin evidencias de infección puerperal. PRONÓSTICO De acuerdo a la severidad de la infección. ENDOMETRITIS PUERPERAL MINSA. Guías de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias Obstétricas según Nivel de Capacidad Resolutiva. Lima – Perú. 2007

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LAPARATOMIA EXPLORADORA: Se debe realizar ante un absceso pélvico. HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL + SOB: Está indicado en casos de endometritis que se asocian a: Shock séptico que no responde al manejo antibiótico. ENDOMETRITIS PUERPERAL TRATAMIENTO QUIRURGICO: C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152

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MINSA. Guías de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias Obstétricas según Nivel de Capacidad Resolutiva. Lima – Perú. 2007

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ENDOMETRITIS PUERPERAL TARDIA La mayoría de los casos de endometritis se desarrollan dentro de la primera semana después del parto, pero el 15% la presenta entre una y seis semanas después del parto. La mayoría de las mujeres con endometritis puerperal tardía tienen leves síntomas y signos clínicos. El tratamiento parenteral probablemente no sea necesario, aunque la vía óptima de administración de fármacos no ha sido evaluada en ensayos comparativos. Para el tratamiento oral, se usa amoxicilina - ácido clavulánico 875 mg por vía oral dos veces al día durante siete días para proporcionar la cobertura de bacterias facultativas y anaerobias. Gibbs RS; Rodgers PJ; Castaneda YS; Ramzy I. Endometritis following vaginal delivery. Obstet Gynecol. 1980 Nov;56(5):555-8. Hoyme UB; Kiviat N; Eschenbach DA. Microbiology and treatment of late postpartum endometritis. Obstet Gynecol. 1986 Aug;68(2):226-32. Atterbury JL; Groome LJ; Baker SL; Ross EL; Hoff C. Hospital readmission for postpartum endometritis. J Matern Fetal Med. 1998 Sep-Oct;7(5):250-4.

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INFECCION DE HERIDA OPERATORIA POST CESAREA

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INFECCION DE HERIDA OPERATORIA POST CESAREA Se diagnostica en el 2,5 al 16 por ciento de los pacientes, generalmente de cuatro a siete días después de la cesárea. En un estudio grande de casos y controles sobre factores de riesgo para la infección del sitio quirúrgico, 5 por ciento de 1605 incisiones transversas bajas de parto por cesárea se infectaron. Aproximadamente el 40 por ciento de las infecciones fueron diagnosticadas tras el alta hospitalaria, y el principal factor de riesgo independiente fue el desarrollo de un hematoma subcutáneo (OR 11,6, IC 95% 4.1 a 33.2). Intervenciones profilácticas, como la administración de antibióticos y una buena técnica quirúrgica, disminuye la incidencia de infección de la herida. Owen, J, Andrews, WW. Wound complications after cesarean sections. Clin Obstet Gynecol 1994; 37:842. Olsen MA; Butler AM; Willers DM; Devkota P; Gross GA; Fraser VJ. Risk factors for surgical site infection after low transverse cesarean section. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Jun;29(6):477-84; discussion 485-6.

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FACTORES DE RIESGO: Obesidad Diabetes Hospitalización prolongada antes de la intervención Rotura prolongada de membranas Corioamnionitis Endomiometritis Trabajo de parto prolongado Indicaciones de urgencia más que electivas en la Anemia. INFECCION DE HERIDA OPERATORIA POST CESAREA C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152

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ETIOLOGÍA: Infecciones tempranas de la herida (en las primeras 24 a 48 horas) generalmente se deben a estreptococos del grupo A o B beta-hemolítico y se caracterizan por fiebre alta y la celulitis. Infecciones tardías son más propensos a ser debido a Staphylococcus epidermidis o aureus, Escherichia coli, Proteus mirabilis, o la flora cervicovaginal. INFECCION DE HERIDA OPERATORIA POST CESAREA Martens MG; Kolrud BL; Faro S; Maccato M; Hammill H. Development of wound infection or separation after cesarean delivery. Prospective evaluation of 2,431 cases. J Reprod Med 1995 Mar;40(3):171-5. Roberts S; Maccato M; Faro S; Pinell P. The microbiology of post-cesarean wound morbidity. Obstet Gynecol 1993 Mar;81(3):383-6.

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DIAGNOSTICO CLINICO: La fiebre Eritema e hipersensibilidad de la herida Induración de tejido circundante Drenaje espontáneo de la incisión INFECCION DE HERIDA OPERATORIA POST CESAREA C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152

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DIAGNOSTICO DE LABORATORIO: Gram, cultivo y antibiograma del material de la herida Hemocultivo: puede ser positivo en la paciente con sepsis general Los microorganismos causantes con la mayor frecuencia se origina en la piel de la paciente: Staphilococcus áureos Estreptococos Escherichia Coli Otros microorganismos gram negativos Bacteroides INFECCION DE HERIDA OPERATORIA POST CESAREA C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152

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Limpieza mecánica de la herida: El tratamiento inicial de una herida con pus consiste en abrir la herida para permitir el drenaje La abertura de la herida favorece el drenaje del material infectado. La incisión se debe abrir en su extensión total Irrigación 2 ó 3 veces al día con solución salina La herida debe taponarse con gasa impregnada en solución salina, 2 o 3 veces al día Retirar tejido necróticos cada vez que se extrae el taponamiento. La herida se puede dejar abierta para su cicatrización o cerrarse en forma secundaria bajo anestesia local o general ligera, cuando se ha formado el tejido de granulación. INFECCION DE HERIDA OPERATORIA POST CESAREA CONDUCTA TERAPEUTICA C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152

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2. Usar antibióticos de amplio espectro: Infecciones de heridas asociadas sólo con celulitis se puede tratar con un antibiótico de amplio espectro, como una cefalosporina. Cefotaxima: 1-2g/24 horas, durante 7 a 10 días Cefuroxima: 750 mg/8horas, durante 7 a 10 días Cefoxitima: 2 gr/6 horas, durante 7 a 10 días Clindamicina + aminoglucósido INFECCION DE HERIDA OPERATORIA POST CESAREA CONDUCTA TERAPEUTICA C:R:B Beckmann, Infecciones en el puerperio, Obstetric and Gynecoloy. 5º edic.2006 pag 146 - 152

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MASTITIS PUERPERAL

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Proceso inflamatorio del parénquima glandular, tejido celular o vasos linfáticos de la mama, que sobreviene en el puerperio como consecuencia de una congestión o una contaminación bacteriana MASTITIS PUERPERAL Foxman B; D'Arcy H; Gillespie B; Bobo JK; Schwartz K. Lactation mastitis: occurrence and medical management among 946 breastfeeding women in the United States. Am J Epidemiol 2002 Jan 15;155(2):103-14.

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ETIOLOGIA: La mastitis infecciosa y los abscesos mamarios son complicaciones poco comunes del amamantamiento Se producen como resultado de un traumatismo en el pezón y la introducción subsecuente de microorganismos vía canalicular o linfática Estafilococos, Estreptococos y colibacilos son los microorganismos causantes MASTITIS PUERPERAL F. Gary Cunningham et.al- “Puerperio” Williams Obstetricia 22ºedic. Pag 703-705

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DIAGNÓSTICO CLINICO MASTITIS PUERPERAL

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Hemograma : la leucocitosis es evidente. Gram y cultivo de secreción mamaria. El microorganismo causante de mastitis infecciosa y absceso mamario es casi siempre S. aureus. Ocasionalmente, se aíslan algunas especies de Streptococcus y Escherichia Coli. MASTITIS PUERPERAL DIAGNÓSTICO LABOTATORIO F. Gary Cunningham et.al- “Puerperio” Williams Obstetricia 22ºedic. Pag 703-705

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MASTITIS PUERPERAL CONDUCTA TERAPEUTICA MASTITIS CONGESTIVA La forma de tratamiento depende de que la apaciente tenga planes de amamantamiento o no.

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MASTITIS PUERPERAL CONDUCTA TERAPEUTICA MASTITIS INFECCIOSA La forma de tratamiento depende de que la apaciente tenga planes de amamantamiento o no. Jahanfar S; Ng CJ; Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD005458.

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Es necesario aplicar una incisión y drenaje. La cavidad debe dejarse abierta Taponar con gasa. Prescribir antibióticos antiestafilocócicos: Oxacilina La mayoría de autores recomiendan la suspensión del amamantamiento cuando se forma un absceso. También se recomienda la inhibición de la lactancia. MASTITIS PUERPERAL CONDUCTA TERAPEUTICA ABSCESO MAMARIO F. Gary Cunningham et.al- “Puerperio” Williams Obstetricia 22ºedic. Pag 703-705

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"El valor puede atraer el miedo y la adulación… pero la fuerza de voluntad requiere paciencia y compromiso." Paulo Coelho

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