Prof. Alejandro R. Padilla Profesor Agregado Radiología Oral y Maxilo-Facial Facultad de Odontología Universidad de Los Andes Mérida-Venezuela Técnica radiográfica endodóntica

A menudo el odontólogo requiere de una información tridimensional para localizar objetos en las radiografías. En una película periapical se puede ubicar un objeto o entidad en sentido vertical (supero-inferior) y en sentido horizontal (mesio-distal). Sin embargo, no podemos determinar su ubicación en sentido bucolingual. Por lo tanto a partir de varias radiografías podemos ubicar o localizar objetos en sentido bucolingual. Introducción

Localización de objetos Una radiografía es una imagen plana que nos ofrece solo dos dimensiones. Requerimos de imágenes adicionales para determinar la ubicación exacta de la entidad objeto del estudio.

Existen muchos métodos para determinar la ubicación exacta de un objeto o entidad observado en una radiografía. Muchas veces se requiere más de una radiografía para lograr esto, sin embargo, a veces con una sola es suficiente para tener una idea de su localización. Localización de objetos

Localización de objetos En ocasiones con una sola radiografía es suficiente para tener una idea de la ubicación de una entidad. En esta radiografía podemos observar como el diente supernumerario se observa mucho más nítido y radiopaco que los dientes vecinos. Esto sugiere que se localiza más hacia lingual, ya que hacia ese sitio se encuentra la película.

En 1910 Clark introdujo su técnica conocida como la regla del objeto bucal, regla del paralaje o “Same Lingual Opposite Buccal”. Su principio se fundamenta en el cambio de posición de un objeto presente en el examen radiográfico, cuando se modifica el ángulo de proyección (utilizando 2 radiografías periapicales y variando la angulación horizontal). Antecedentes

En 1952, Richard indicó que la variación de la angulación vertical también podía ser realizada. No ocurrieron cambios importantes hasta que Keur, en 1986 en Australia, substituyó las radiografías periapicales por una radiografía panorámica y una radiografía oclusal Antecedentes

Cuerpos extraños Dientes impactados (sobre todo en el maxilar superior) Raíces retenidas Posiciones radiculares Cálculos salivales Fracturas maxilares Agujas e instrumentos rotos Materiales de obturación Indicaciones Las técnicas de localización se utilizan para obtener la ubicación exacta de:

Técnicas de localización Técnica de Clark (Desplazamiento del tubo) Técnica ángulo recto Proyección & Distorsión en Panorámica Técnica de Clark (Desplazamiento del tubo)

0 Consiste en obtener dos radiografías periapicales de zonas adyacentes. Las dos radiografías deben involucrar al objeto en estudio. De igual manera podemos obtener una primera radiografía con una angulación horizontal aceptable, y una segunda radiografía excéntrica de la misma zona, con unos 20º hacia mesial o hacia distal. Técnica de Clark

0 Regla SLOB – Opuesto Bucal Similar Lingual Técnica de Clark

En lo referente a un objeto (generalmente un diente). Al analizar las dos radiografías: “Si la imagen del objeto se proyecta en la misma dirección del tubo, cuando este se mueve hacia mesial o distal, el objeto está ubicado en lingual o palatino”. “Si se proyecta en sentido opuesto a la dirección del tubo, el objeto está ubicado hacia bucal”. Técnica de Clark Nota: la técnica de localización de Richard es igual a la de Clark, solo que se emplea la dirección de la onda de rayos x, en vez de la dirección del tubo.

La técnica de Clark consiste en realizar dos radiografías con diferentes angulación horizontal… 1 Técnica de Clark

…Al analizar las dos radiografías: “Si la imagen del objeto se proyecta en la misma dirección del tubo, cuando este se mueve hacia mesial o distal, el objeto está ubicado en lingual o palatino”. “Si se proyecta en sentido opuesto a la dirección del tubo, el objeto está ubicado hacia bucal”. 2 Técnica de Clark

En la segunda radiografía el tubo y el incluido se desplazaron hacia mesial, por lo tanto esta ubicado en palatino. 1 2 Técnica de Clark

En la diapositiva anterior, cuando utilizamos dispositivos intraorales, modificamos la angulación horizontal con solo variar la colocación de la película y el dispositivo en sentido antero posterior. El tubo se centraliza en el DIP. Cuando No utilizamos dispositivos, y las dos radiografías pertenecen a la misma zona, modificamos la angulación horizontal variando la dirección del tubo hacia mesial o distal aproximadamente 20 º. Técnica de Clark

Al comparar dos radiografías adyacentes donde se observe la entidad a estudiar, podemos determinar su ubicación. En la imagen nº 1, que es una zona del 3er molar, la angulación horizontal utilizada en ella es diferente a la utilizada en la imagen nº 2. Para realizar la imagen nº 2 el tubo se debe dirigir hacia mesial. Vemos que en esta imagen el incluido se desplazo en sentido contrario (distal), por lo tanto se localiza en vestibular. 1 2 Técnica de Clark

En esta radiografía podemos ver una imagen radiopaca a nivel apical del incisivo lateral. Técnica de Clark

Al realizar la segunda radiografía de la línea media, estamos desplazando el tubo hacia mesial. La imagen radiopaca también se ha desplazado en la misma dirección, por lo que se encuentra hacia lingual. Cortesía Robert Jaynes Técnica de Clark

Basados en la regla SLOB, la masa radiopaca se encuentra en lingual y esto lo comprobamos con una radiografía oclusal. Cortesía Robert Jaynes Técnica de Clark

El premolar semiretenido esta ubicado por vestibular o palatino? Esta ubicada en palatino. El tubo se movio hacia distal y el diente se proyecto distalmente. 1 2 Cortesía Robert Jaynes Técnica de Clark

La restauración presente en el incisivo central esta ubicada en vestibular. El tubo se movió hacia distal y la restauración se proyecto mesialmente. 0 Cortesía Robert Jaynes 1 2 Técnica de Clark

La técnica de Clark también se puede realizar comparando las películas tomadas como parte de una serie completa de radiografías. La imagen señalada se localiza hacia palatino. El tubo se movio hacia mesial con una radiografía de la zona del canino, y la imagen se desplazo hacia mesial. 0 Cortesía Dr. Robert Jaynes 1 2 Técnica de Clark

Técnica de Clark

Podemos también determinar la posición de un objeto por vestibular, lingual o palatino a través de la angulación vertical empleada en una radiografia del maxilar superior y una interproximal. O una radiografía del maxilar inferior y una interproximal. Técnica de Clark

La técnica consiste en comparar la entidad motivo de estudio, obtenida en una radiografía periapical, bien sea superior o inferior, con la misma entidad obtenida en una radiografía interproximal. Si al aumentar o disminuir la angulación, el objeto se proyecta en sentido contrario a la dirección del DIP entonces se encontrará en vestibular, pero si se proyecta en el mismo sentido estará en lingual o palatino. Técnica de Clark

Al obtener una radiografía donde existan imágenes cuya localización por vestibular, lingual o palatino queramos indagar, a través del movimiento vertical del tubo podemos lograrlo. Podemos utilizar una radiografia periapical superior comparándola con una interproximal, donde se encuentre alguna entidad que se quiera identificar su posición exacta … 1 Técnica de Clark

…Al realizar la radiografía interproximal disminuimos la angulación vertical, y si comparamos dicha imagen con la periapical superior observamos, como el objeto verde se desplaza en sentido contrario (vestibular) a la dirección del tubo, mientras que el objeto rojo desciende (palatino). 2 Técnica de Clark

Lo mismo sucede cuando utilizamos una radiografía periapical inferior y una interproximal, para determinar la ubicación de una entidad observada en ambas imágenes … 1 Técnica de Clark

2 …si al aumentar o disminuir la angulación, el objeto se proyecta en sentido contrario a la dirección del DIP entonces se encontrará en vestibular, pero si se proyecta en el mismo sentido estará en lingual o palatino. Técnica de Clark

Cual es la ubicación del 2do premolar impactado ? El tubo se movió hacia distal y el premolar igualmente se distalizo, por lo tanto se encuentra hacia palatino. En la interproximal se disminuye la angulación y el impactado desciende igualmente. Se comprueba su ubicación palatina. 0 1 2 Técnica de Clark Cortesía Dr. Robert Jaynes

La restauración que señala la flecha esta localizada por vestibular o palatino? El tubo descendió al tomar la radiografía interproximal. La restauración también descendió, lo que quiere decir que se encuentra hacia palatino. 0 Técnica de Clark Cortesía Dr. Robert Jaynes

El tubo se dirigió hacia abajo. El pin identificado por la flecha siguió la dirección del tubo, es decir, se encuentra hacia lingual, mientras que el otro se proyecto en sentido contrario, por lo tanto esta hacia vestibular. La flecha señala la imagen de unos pines. Estos estarán localizados hacia bucal o lingual? 0 Técnica de Clark

Técnicas de localización Técnica de Clark (Desplazamiento del tubo) Técnica ángulo recto Proyección & Distorsión en Panorámica

La técnica de localización de ángulo recto como su nombre lo indica, requiere de dos radiografías que formen aproximadamente 90° entre si. La primera radiografía localiza el objeto en dos dimensiones, y la segunda permite obtener la tercera dimensión faltante en la primera radiografía. Técnica de ángulo recto

Técnica de ángulo recto La técnica de localización de ángulo recto consiste en tomar dos radiografías que formen ángulo recto entre si. En este ejemplo realizamos una radiografía periapical donde existen varias entidades a localizar.

90° Luego realizamos una radiografía oclusal que forma ángulo recto con la radiografía periapical. La radiografía oclusal nos da la dimensión vestibulo lingual y permite ubicar exactamente las entidades. Técnica de ángulo recto

Técnica de ángulo recto Con la radiografía periapical obtenemos la dimensión ocluso/inciso –apical asi como la dimensión mesio distal, mientras que con la radiografía oclusal obtenemos la dimensión vestibulo lingual. Cortesía Dr. Robert Jaynes

Técnica de ángulo recto La técnica de localización de ángulo recto la podemos igualmente aplicar con una radiografía extraoral y una intraoral. Acá tenemos una visión mesiodistal e inciso apical de una patología presenten en la zona antero inferior.

Técnica de ángulo recto Con una radiografía oclusal tenemos una visión vestíbulo lingual de la patología, que no podemos lograr con la radiografía panorámica.

Técnica de ángulo recto Podemos emplear dos radiografías extraorales para lograr la ubicación exacta de este cuerpo extraño. Con la panorámica obtenemos una vista supero inferior y mesiodistal, y con la radiografía cefálica lateral, muestra el objeto de interés anteroposteriormente. Cortesía Dr. Hugo Aguayo

Técnica de ángulo recto En una radiografía cefálica lateral observamos una imagen radiopaca de interés, ubicada a nivel del borde libre de la mandíbula. Con esta radiografía obtenemos una visión supero inferior y antero posterior. Cortesía Dr. Hugo Aguayo

Técnica de ángulo recto Una radiografía que forme ángulo recto con la cefálica lateral es la postero anterior, la cual nos brinda la visión vestíbulo lingual en la región donde se ubica la entidad . Cortesía Dr. Hugo Aguayo

Técnica de ángulo recto Aplicar la técnica de ángulo recto utilizando una radiografía oclusal en el maxilar superior para determinar su ubicación vestibular o palatino, puede llevarnos a errores de interpretación debido a la forma anatómica del maxilar. En este ejemplo podemos observar como un objeto ubicado por vestibular es representado en la radiografía correctamente.

Técnica de ángulo recto Acá observamos como el mismo objeto ubicado de igual manera por vestibular, es representado en la radiografía como si se localizara en palatino.

Técnica de Miller

La técnica de Miller es una técnica de ángulo recto específica para los terceros molares inferiores retenidos. Consiste en realizar 2 radiografías periapicales: Una realizada con la técnica periapical La otra aplicando la técnica oclusal, a la cual se le coloca un clip para identifica el lado vestibular o lingual Técnica de Miller

Técnica de Miller Con la primera radiografía periapical ubicamos al tercer molar en sentido antero posterior y supero inferior.

La segunda radiografía consiste en otra periapical pero aplicando una técnica oclusal modificada. Técnica de Miller

Técnica de Miller Si colocamos la película sobre las caras oclusales de los molares inferiores, el tercer molar no será abarcado en la imagen. Debemos inclinar la película en sentido antero posterior para lograr obtener su imagen.

Técnica de Miller El rayo central lo dirigimos perpendicular a la película utilizando como punto anatómico de referencia el ángulo de la mandíbula.

Técnica de Miller Con la segunda radiografía ubicamos al tercer molar en sentido vestibulo lingual. Debido a la dificultad para saber cual es el lado vestibular y el lingual, debemos colocar un clik antes de la realización de la técnica, que identifica el lado en el cual se colocó.

Técnicas de localización Técnica de Clark (Desplazamiento del tubo) Técnica ángulo recto Proyección & Distorsión en Panorámica

A través de la distorsión que nos da la radiografía panorámica podemos sospechar la ubicación de una entidad. Si los incisivos son colocadas anteriores a la muesca de mordida, estarán más cerca a la película, que pasa delante del paciente. Esto causa una reducción en el ancho de las imágenes de los dientes anteriores (menor magnificación), y ya que están ligeramente fuera del plano focal, las imágenes de los dientes serán borrosa. Distorsión en la panorámica

Distorsión en la panorámica

Distorsión en la panorámica

Si los incisivos son colocadas por detrás de la muesca de mordida, estarán más lejos de la película, que pasa delante del paciente. Esto causa un aumento en el ancho de las imágenes de los dientes anteriores (mayor amplificación), y ya que están ligeramente fuera del plano focal, las imágenes de los dientes serán borrosa. Distorsión en la panorámica

Distorsión en la panorámica

Distorsión en la panorámica

La panorámica es hecha para tener la menor cantidad de distorsión de los objetos que están en el plano de los dientes. Si un objeto se localiza hacia vestibular del plano de los dientes, la imagen de ese objeto será más corto en sentido horizontal. Si el objeto se localiza hacia lingual del plano de los dientes, la imagen de ese objeto estará alargado en sentido horizontal. Distorsión en la panorámica

Distorsión en la panorámica Si un objeto se localiza en el plano de los dientes no presentará distorsión horizontal .

Distorsión en la panorámica Si el objeto se localiza por vestibular del plano de los dientes presentará una disminución en su dimensión horizontal .

Distorsión en la panorámica Si el objeto se localiza por lingual del plano de los dientes presentará un aumento en su dimensión horizontal .

En esta panorámica observamos una imagen mixta en el maxilar inferior, que presenta todas las características de un diente retenido. Observamos que existe un diente temporario en el lugar del canino. El aumento de la dimensión horizontal de la imagen, sugiere su ubicación lingual. Distorsión en la panorámica

Distorsión en la panorámica Aplicando la técnica de ángulo recto confirmamos la ubicación lingual del diente retenido.

Hay otros métodos de localización que utilizan la imagenología más avanzada como tomografía computarizada. Puesto que las rebanadas son delgadas(finas), uno no sólo puede localizar en las dos dimensiones inherentes en la imagen, sino que viendo el nivel de la imagen, podemos ubicar su otra dimensión.

Pasando las imágenes, uno puede determinar el grado de extensión de lo que estamos considerando.

Técnica de localización utilizada en endodoncia

Existen 3 tipos de radiografías utilizadas en endodoncia: Técnica de localización en endodoncia

Dentro de las radiografías excéntricas tenemos: Mesioradiales: donde cumplimos con la ley de angulación vertical, pero la horizontal la modificamos aproximadamente 20º hacia mesial (no paralela a las caras proximales). Distoradiales: donde cumplimos con la ley de angulación vertical, pero la horizontal la modificamos aproximadamente 20º hacia distal. (no paralela a las caras proximales). Técnica de localización en endodoncia

Las radiografías excéntricas en endodoncia las utilizamos para individualizar e identificar conductos o raíces. Las más empleadas son para el primer premolar superior y el primer molar superior e inferior. Para la individualización e identificación de conductos o raíces seguimos el principio de la técnica de Clark Técnica de localización en endodoncia

Técnica de localización en endodoncia Las radiografías excéntricas las utilizamos en el 1er molar superior y el 1er premolar superior para individualizar sus raíces y conductos, mientras que su usa en el 1er molar inferior para individualizar los conductos mesiales.

Cuando realizamos una radiografía de diagnóstico en el 1er premolar superior, las raíces y los conductos vestibular y palatino se superponen uno sobre el otro. Técnica de localización en endodoncia

Al realizar una radiografía mesioradial disociamos las raices. La raíz que se proyecta hacia mesial es la palatina, y la que se dirije en sentido contrario a la dirección del tubo es el vestibular. Al realizar una radiografía distoradial. La raíz que se proyecta hacia distal es la palatina, y la que se dirije en sentido contrario es el vestibular. Técnica de localización en endodoncia

Cuando realizamos una radiografía de diagnóstico en el 1er molar inferior los conductos mesiovestibular y mesiolingual se superponen uno sobre el otro. Técnica de localización en endodoncia

Al realizar una radiografía distoradial individualizamos los conductos. El conducto que se proyecta hacia distal es el mesiolingual, y el que se dirije en sentido contrario es el mesiovestibular. Si realizamos una mesioradial, el conducto que se proyecta hacia mesial es el mesiolingual, y el mesiovestibular se proyecta en sentido contrario. Técnica de localización en endodoncia

Cuando realizamos una radiografía de diagnóstico en el primer molar superior, en ocasiones las raices vestibulares se proyectan sobre la palatina. Técnica de localización en endodoncia

Al realizar una radiografía mesioradial individualizamos la raíz distal. La mesial y la palatina se superponen. Al realizar una radiografía distoradial obtenemos lo contrario. Técnica de localización en endodoncia

Se identifica el conducto palatino. El tubo en la radiografía señalada se movió hacia mesial y el conducto que se dirige en el mismo sentido es el palatino. 0 Técnica de localización en endodoncia

Lo señalado es el conducto mesiolingual, ya que se proyectó hacia la misma dirección del DIP, es decir, hacia mesial 0 Técnica de localización en endodoncia

0 Lo señalado es el conducto vestibular, ya que se desplazó en sentido contrario al desplazamiento del DIP Técnica de localización en endodoncia

Técnica de localización en endodoncia Existen dispositivos intraorales especiales para aplicar la técnica paralela en endodoncia y de esta manera individualizar las raíces y conductos a ser tratado. Endoray Dispositivo para endodoncia de la Rinn

Técnica de localización en endodoncia Instrumentos intraorales de la rinn permiten emplear la técnica paralela en endodoncia, y realizar radiografías excéntricas.

Técnica de localización en endodoncia Estos dispositivos permiten al pacientes sostener la película con la mordida, sin temor de introducir los instrumentos endodónticos y causar un daño.

Técnica de localización en endodoncia Instrumentos intraorales como el endoray es empleado para realizar radiografías durante el tratamiento endodóntico.

Técnica de localización en endodoncia Instrumentos para la toma de radiografía en endodoncia (Rinn).

Prof. Alejandro R. Padilla Profesor Asistente Radiología Oral y Maxilo-Facial Facultad de Odontología Universidad de Los Andes Mérida-Venezuela Técnica radiográfica endodóntica