דר' אילן דיאמנט, ציפי רולניק, פסיכולוג קליני עו"ס קלינית מדריך מדריכה המטופל הקשה – השתנות בפרקטיקה הטיפולית תוכנית לפסיכותרפיה בגישה פסיכואנליטית פגישה 2 – מקרה אלן

דיון השוואתי בטיפול באלן סיכום של דיון קליני מ-McLean Hospital המתאר פסיכותרפיה פסיכו-דינאמית אינטנסיבית, אקלקטית, של דר' גנדרסון (מחבר המאמר) באלן מטופלת הסובלת מהפרעת אישיות גבולית. משתתפי הדיון: דר' בייטמן, ממייסדיה של שיטת טיפול מבוססת מנטליזציה (Mentalization), ודר' קרנברג, מייסדה של שיטת טיפול ממוקדת Transference הם עוקבים ומתדיינים אחר הוינייטות של דר' גנדרסון מתוך הטיפול באלן

J. F. Gunderson

כמה מילים על גנדרסון פרופסור לפסיכיאטריה מביה"ס לרפואה, אוניברסיטת הארווארד, בבוסטון. חבר בחברה הפסיכואנליטית האמריקאית מ- 1986. עובד בבי"ח McLean, במסצ'וסטס כמנהל המרכז לטיפול בהפרעת אישיות גבולית, העוסק בטיפול הוראה ומחקר בתחום. להרחבה: http://www.mclean.harvard.edu/about/bios/detail.php?username=jgunderson

O. Kernberg

כמה מילים על קרנברג פרופסור לפסיכיאטריה מביה"ס לרפואה, אוניברסיטת קורנל, ארה"ב. הנשיא לשעבר של החברה הפסיכואנליטית העולמית. עובד ב- The NewYork-Presbyterian Hospital כמנהל המכון להפרעת אישיות גבולית. עוסק בטיפול הוראה ומחקר בתחום. אנליטיקאי מנחה, מחבר של כתריסר ספרים. להרחבה: http://www.weillcornell.org/ottokernberg/

A. Bateman

כמה מילים על בייטמן פסיכולוג, פרופסור חבר ביחידה לפסיכואנליזה ביוניברסיטי קולג' בלונדון. עוסק בייעוץ ומחקר במוסדות שונים באנגליה, בארה"ב ועוד. בשיתוף פעולה עםFonagy פיתח את הטיפול מבוסס מנטליזציה בהפרעות אישיות. חיבר מס' ספרים בתחומו. להרחבה:http://www.ucl.ac.uk/psychoanalysis/unit-staff/anthony.htm

אלן בת 33, גרושה, מתגוררת לבדה ועובדת במשרה חלקית. בעברה אירועים רבים של פגיעה עצמית (חיתוכים), איומים באובדנות כולל מספר ניסיונות אובדניים וכן אשפוזים פסיכיאטרים רבים. במשך 6 שנים הייתה בטיפול פסיכיאטרי פרטי אצל דר' A, איתו נפגשה אחת לשבוע לטיפול תמיכתי ותרופתי, להוציא תקופות של אשפוז, שאז היה בא לבקרה מדי יום. האבחנה שנתן דר' A הייתה דיכאון מג'ורי חוזר דיון השוואתי בטיפול באלן מי זאת אלן?

הצוות במחלקה תאר שאלן פיתחה אידיאליזציה ארוטית כלפי הרופא, ותאר גם כי הסימפטומים הדיכאוניים מהם סבלה חלפו במהירות בתגובה לתשומת ליבו של דר' A. במחלקה היא אובחנה כסובלת מהפרעת אישיות גבולית. היא ודר' A קיבלו המלצה להפנותה לפסיכותרפיה אקספלורטורית, אך ההצעה נדחתה. דיון השוואתי בטיפול באלן מה חשבו במחלקה?

אלן התקשרה מהמחלקה לדר' A לביתו, זמן קצר לאחר נישואיו הטריים, ושמעה קולות צחוק של מסיבה ברקע. לאחר מכן בצעה חתך עמוק באמתה. לבסוף היא הופנתה על ידי דר' A לפסיכותרפיה אצל דר' ג'ון גנדרסון במהלך אשפוז. דיון השוואתי בטיפול באלן מה קרה?

הטיפול באלן פגישה ראשונה אלן שללה קשר בין ניסיון הפגיעה העצמית לבין שיחת הטלפון, או נישואיו של דר' A. דר' גנדרסון הבין זאת כהתנגדות. אלן גם רצתה לדעת האם דר' גנדרסון סבור שהיא סובלת מהפרעת אישיות גבולית, והאם עליה להמשיך בטיפול התרופתי. דר' גנדרסון אמר לה כי אינו יודע עדיין, אך אם ימשיכו לעבוד יחד, שאלה זו ודאי תזכה לתשובה. הוא מסר לה שאת המעקב ואת קביעת הטיפול התרופתי ימשיך דר' A. התשובה הרגיזה את אלן. אלן

לאלן אין מושג מהן ההשערות של המטפל שלה מדוע חתכה את ידה. יש להתמקד בפגישה הראשונה, בנסיבות מעין אלה, קודם כל במצב המטופלת בעת השיחה: מי הוא לגביה ה"מומחה"? האם היא עלולה לאבד את דר' A? כיצד היא מרגישה כשהוא אינו יכול לטפל בה, האם היא מפרשת זאת כאילו אינו יכול להתמודד איתה? כמו כן בפגישה הראשונה בטיפול כזה היה מאשר לה כי היא מאוד חולה. היה גם מנסה לבדוק את הרגשתה לפני שיחת הטלפון עם דר' A. גם אם השיחה הסעירה אותה, היא הרי התקשרה אליו לאחר שהתקשתה כבר לפני השיחה לעשות מנטליזציה להרגשתה. היה מנסה לעקוב עמה אחר הרגשתה (State of Mind) ואחר תגובתה האפקטיבית, תוך מעקב אחר העיתוי בו התרחשו השינויים. לא כדי לתת לה תובנה, אלא להבין את הרגשתה. דיון השוואתי בטיפול באלן פגישה ראשונה דיון בשאלה I – האם לנקוב בשמה של האבחנה?

מוקדם מדי לומר לה את האבחנה של הפרעת אישיות גבולית, כי לא כדאי לעסוק באבחנות לפני שהמטופל כבר יודע את התשובה. אבל כדאי להתייחס למסר הסמוי, מציע לומר: "לו הייתי אומר לך, כי את סובלת מהפרעת אישיות גבולית, היה הדבר נתפש כהתקפה על דר' A, והיית נאלצת לבחור - לאבד אותי או את דר' A". דיון השוואתי בטיפול באלן פגישה ראשונה דיון בשאלה I – האם לנקוב בשמה של האבחנה?

ריבוי מטפלים מזמין אמנם פיצול, אך יש לו גם יתרונות. הזעם של המטופל הגבולי כלפי המטפל מביא לעתים קרובות לנטישת הטיפול ולמחוות אובדניות, בעוד הפיצול מאפשר לשאת את הזעם בלי להינטש או לנטוש. הטיפול המפוצל יהיה יעיל אם ישמר הכבוד למטפל האחר ולתרומתו לטיפול. דיון השוואתי בטיפול באלן פגישה ראשונה דיון בשאלה II – האם נכון שיהיו 2 מטפלים במקביל?

גם בטיפול מבוסס על מנטליזציה (MBT) ישתפו פעולה לעתים מספר מטפלים. המטפל ימליץ על טיפול פרטני בצד טיפול קבוצתי וקהילתי. מסביר שמערכת היחסים הנוצרת בין המטופל והמטפלים השונים היא כשלעצמה כר למנטליזציה, כי ניתן לברר כיצד חש המטופל ביחס למטפל האחר, וכיצד הוא יכול להביע כלפיו תלונות וטענות. דיון השוואתי בטיפול באלן פגישה ראשונה דיון בשאלה II – האם נכון שיהיו 2 מטפלים במקביל?

טיפול על ידי שני מטפלים יכול לסייע למטופל לאחות את החלקים המפוצלים, אבל זה לא מה שקורה בדרך כלל. אם המטפל מסתדר עם זעמו של המטופל, לא יבוצע Acting Out ולכן אינו ממליץ על פיצול הטיפול בין שני מטפלים. דיון השוואתי בטיפול באלן פגישה ראשונה דיון בשאלה II – האם נכון שיהיו 2 מטפלים במקביל?

אלן ממשיכה בטיפול נוגד הדיכאון ובמפגשים עם דר' A, וכן משתתפת בקבוצת תמיכה מדי יום, ופעמיים בשבוע נפגשת עם דר' גנדרסון. אלן מגיעה לפגישה המובאת כאן מרושלת, נסערת ומתקשה להתרכז. דר' גנדרסון אומר לה שהיא "נראית כמו חסרת בית, כמו מישהו שזקוק לעזרה". אלן שותקת דר' גנדרסון שואל אותה מה שלומה. הטיפול באלן לאחר 3 חודשי טיפול אלן

מסביר שבחר להתחיל את הפגישה ולהתייחס לתגובה שעוררה בו אלן, ושאולי ציפתה לעורר. הוא מרגיש שיש להתייחס בנסיבות כאלה ל"כאן ועכשיו", להופעתו של המטופל ולמצבו, וכי זו דרך טובה להתחיל פגישה במטופל גבולי. דיון השוואתי בטיפול באלן לאחר שלושה חודשי טיפול דיון בשאלה I – למה להגיב בראשית פגישה?

מסכים, שההתמקדות ב"כאן ועכשיו" רצויה בגישה המבוססת על מנטליזציה. דיון השוואתי בטיפול באלן לאחר שלושה חודשי טיפול דיון בשאלה I – למה להגיב בראשית פגישה?

טוען שהגישה מבוססת הטרנספרנס מתמקדת אמנם ב"כאן ועכשיו", אך הוא היה מזמין אותה לומר משהו על האופן בו היא מרגישה, ורק אז מתייחס להופעתה. היה מתייחס לכך כי היא נראתה נסערת, היה שואל מה לדעתה הסיבה לכך, ובודק איתה את הסיבות האפשריות לכך. השימוש במילים כמו "חסר בית" עלול להיות לפירוש שגוי ומשפיל דיון השוואתי בטיפול באלן לאחר שלושה חודשי טיפול דיון בשאלה I – למה להגיב בראשית פגישה?

אלן אומרת שהיא מדוכאת, המוח שלה לא עובד, היא לא ישנה בלילות, היא משותקת. מספרת על דחף להתאבד ועל המלחמה בו. אומרת שאין לה מספיק כוח לעשות דבר. דר' גנדרסון אומר לה שמצבה השתנה במהירות, והיא נהייתה מדוכאת מהר כל כך אלן בהתה בחלון דר' גנדרסון שאל האם זה קשור לאירועי השבוע שעבר אלן שתקה דר' גנדרסון אומר לה שהוא מניח שזה קשור ללחץ, מכך שהיא תפסיק להשתתף בקבוצה, ולמחלתה של אימה אלן ממשיכה לשתוק דר' גנדרסון מזכיר לה שהיא כעסה עליו לפני שבוע, כי לא הבין כמה חשובה לה אמה (הוא הציע לה אז שהקדימות הראשונה שלה תהיה היא עצמה). כעת אמר לה שגם אובדן התמיכה של הקבוצה וגם אובדן התחושה שהיא מטפלת טובה לאימה, הביאו את הדיכאון שהיא חשה. הטיפול באלן לאחר 3 חודשי טיפול (המשך) אלן

יש לאלן במצבה משאלה לתקשורת, והוא מנסה לתת משמעות לסימפטום שלה, לעשות אותה אחראית לסימפטום ולפתרונו. אך אלן לא הגיבה לניסיון זה, כמו גם לא לפרשנות. טוען שלא ציפה שתגיב, גם אם היא סבורה כי צדק. שכן, להערכתו היא תהיה נבוכה מדי מכדי להודות בכך. דיון השוואתי בטיפול באלן לאחר שלושה חודשי טיפול דיון בשאלה II – מקומו של הפרוש

הפירושים שניתנו לאלן נובעים מהאופן שבו המטפל רואה את הדברים, ולא היא. בלי לעודד אותה להבין מה היא עוברת נחולל פסאודו-מנטליזציה. רק לאחר התבססות הקשר עם המטפל ניתן לפרש טרנספרנס, כמו הפירוש של הכעס על המטפל. גם אז המטרה היא להראות למטופל כיצד אותה התנהגות יכולה להיות מפורשת אחרת, כלומר להראות לו צורה אחרת של חשיבה ולא לתת לו תובנות. דיון השוואתי בטיפול באלן לאחר שלושה חודשי טיפול דיון בשאלה II – מקומו של הפרוש (המשך)

מבקש להתמקד במקור הדיכאון, ומדוע האובדנות מהווה פתרון? ההתמקדות תהיה בפחד של אלן לספר למטפל על הזעם: הזעם כי נדחתה על ידי הקבוצה, הזעם כי נאלצת לטפל באימה, הזעם על המטפל שלא הבין אותה. הוא היה מציין גם, כי הגיעה לפגישה למרות שחשה בזעם, ובכך הוא מכיר בהתקדמותה. צריך לזכור כי הדיכאון הוא תוצאה של אובדן הפיצול, לכך אלן אינה מודעת, אך הדבר יקדם את יכולתה לבנות במשך הזמן State of Self. המנטליזציה, לדעתו, מזניחה את הפרשנות של התחושה הלא מוכרת והמשתנה של המטופל כלפי ה"עצמי" (אהבה ושנאה כלפי "עצמי" שמשתנה כל העת מטוב לרע). דיון השוואתי בטיפול באלן לאחר שלושה חודשי טיפול דיון בשאלה II – מקומו של הפרוש (המשך)

אלן לא הגיבה לניסיונות השונים דר' גנדרסון שינה גישה. הוא שאל אותה אם היא אוכלת ושותה, לאחר מכן התייחס לטריגרים. שאל אם היא מסכימה כי הדיכאון קשור, אפילו בחלקו, לקבוצה, והציע שכדאי לה להגיד זאת למנחה. הוא אמר לה שעדיף שהיא תעשה זאת, אבל אם היא מתביישת הוא נכון לעשות זאת במקומה. הוא הציע שהוא יאמר למנחה עד כמה קשה לה השינוי. כן הציע לה להתקשר לאימה ולבדוק מה מצבה, ואם היא צריכה משהו הטיפול באלן לאחר שלושה חודשי טיפול (המשך) אלן

מבטא הסכמה להתערבות זו ("התערבות מצוינת"), ומציין שהמטפל עמד לצדה של אלן בפגיעותה, ונתן לה תמיכה אמיתית. אכן היא הגיבה טוב, והטיפול היה יכול להמשיך. היה נמנע מהתערבות כזו. טיפול ממוקד-טרנספרנס יתמקד בזעם הלא מודע כלפי המטפל ובחוסר הפתיחות, כזעם מושלך אל המטפל. הוא משתדל להישאר ניטרלי מבחינה טכנית, כדי לאפשר לטרנספרס להתהוות. דיון השוואתי בטיפול באלן לאחר שלושה חודשי טיפול דיון בשאלה – האם יש מקום להתערבות תמיכתית?

(ההערה האחרונה עזרה) אלן הגיבה וסיפרה שכבר התקשרה לאימה, וזו אמרה לה שהיא חשה נורא, כאילו היא אחראית על הפרעה לטיפול של אלן. דר' גנדרסון הראה לאלן שהאמביוולנטיות של אימה משאירה את האחריות בידיה, כך שבכל החלטה, בין אם תיסע אליה או לא, תרגיש רע. דיון השוואתי בטיפול באלן לאחר שלושה חודשי טיפול (המשך) אלן

שוב רואה התערבות זו כמצוינת, בזכות המנטליזציה של הרגשה של מצב שבו היא כלואה. סבור שב-MBT עבודה תמיכתית קודמת לפרשנות. הטרנספרנס התאפשר בזכות העבודה על יכולתה להתמודד עם מצבה, אפשרה לה להסתקרן לגבי האמביוולנטיות של אימה. בניגוד לפגישה הראשונה, בה התקשתה לדבר על רגשותיה כלפי דר' A, כעת היא חשה שהמטפל מבין את מצבה והיא יכולה להיפתח. הדיכאון אינו תחלואה נוספת בלתי קשורה, אלא קשור לעובדה שאצל המטופל בעל הפרעת אישיות גבולית תפיסת העצמי קשורה באופן בלעדי לרגשות: "להרגיש רע" = "להיות רע". לדעתו אין טעם לנסות לערער תפיסה זו, זה רק מביא לתחושת חוסר מובנות. דיון השוואתי בטיפול באלן לאחר שלושה חודשי טיפול דיון בשאלה – האם יש מקום להתערבות תמיכתית?

חושב שזו תגובה מצוינת, כי היא תופשת את הקונפליקט הפנימי כאן ועכשיו, וכי היא מבטאת הערכה ליכולתה של אלן לשאת אמביוולנטיות. טוען שאי אפשר להסביר את הדיכאון כקשור רק לתחושת הנטישה, מבלי להתייחס לאשמה הקשורה לזעם ולאגרסיה. זה לא קשר בין-אישי של נטישה, אלא שאלן נוטשת את הכעס שלה. במקרה זה היא אמנם הגיבה לתגובה התומכת, אך התערבות זו קיבעה את תפיסתה העצמית כקורבן. דיון השוואתי בטיפול באלן לאחר שלושה חודשי טיפול דיון בשאלה – האם יש מקום להתערבות תמיכתית?

כאשר אלן לא הגיבה לפרשנות, שינוי הגישה לגישה תומכת הניב תוצאות, שכן בהעברה המטפל נכנס לעמדה של ה-Caregiver. רק אחר כך יכלה לחשוף בבהירות את האמביוולנטיות שבה היא שרויה כלפי אימה. הוא רואה בזה דוגמה מאפיינת לכך שהסימפטום הדיכאוני קשור במידה רבה ליחסים בין-אישיים במטופל עם הפרעת אישיות גבולית. דיכאון מופיע במהירות בתגובה לדחייה, ונעלם במהירות כשהיא חשה מוחזקת. לדעתו זו הסיבה לכך שמטופלים אלה לא מגיבים לטיפול תרופתי. דיון השוואתי בטיפול באלן לאחר שלושה חודשי טיפול דיון בשאלה – האם יש מקום להתערבות תמיכתית?

אלן החלה לעבוד במשרה חלקית, נכנסה לחדר חיוורת ורזה, ניגשה באיטיות לכורסה, נראתה מוטרדת, לא הביטה במטפל. העבודה הטיפולית התמקדה בהמרת סימפטומים דיכאוניים לצרכים ופחדים ובקישור סימפטומים למשמעותם. דר' גנדרסון " את נראית מדוכאת" (הערה המתייחסת למצבה המנטלי כעת). דר' קרנברג מעיר כי על המטפל היה לשתוק, ואלן הייתה אמורה לתקשר ולהסביר מה קרה. אם הייתה ממשיכה לשתוק, היה מנסה להבין מה מונע ממנה לדבר כעת. אלן "אכן" דר' גנדרסון "מה קורה? איך את מבינה את זה?" אלן "אני לא" דר' גנדרסון "אני מתפלא שאת לא מקשרת למה שדיברנו בפגישה קודמת, למשל, שהתחלת לעבוד" (אלן לא מגיבה) את מקשרת את היותך בדיכאון להתחלת העבודה?" אלן "לא בדיוק" דר' גנדרסון "האם זה אומר שאת חושבת שמה שציינתי/פרשתי/נבאתי על הדיכאון שלך, לא נכון" אלן הגיבה בעצבנות, גלגלה עיניה ואמרה שכן, היא יודעת, על כל שני צעדים קדימה יש צעד אחורה, אבל הוסיפה ש"זו רק התיאוריה שלך!" וביטאה כעס רב עליו בפגישה זו. דר' קרנברג חושב שהיא העזה להתנגד למטפל, וזה סימן טוב. בפסיכותרפיה מבוססת-טרנספרנס מעודדים לחוש בנוח עם ביקורתיות, התקפות, כעס ואף שנאה. הטיפול באלן לאחר 11 חודשי טיפול אלן

במהלך השנים הטיפול נגע בנושאים שכיחים בטיפול בהפרעת אישיות גבולית: נושא ה-Acting Out, תוך ביטויי דאגה מצד המטפל, אלן הבינה כי השאיפה החבויה ב- Acting Out היא להיות מטופלת (Take Care) היא נעשתה אימפולסיבית פחות ויכלה לשאת כעס בעיקר בעצמה (פחות באחרים). תגובותיה הדיכאוניות פחתו, עקב תחושת מודעות עצמית מפותחת יותר. חייה השתנו בכל הקשור לאהבה ולעבודה. דר' גנדרסון עודד אותה בעיקר להתפתחות בעבודה, כי הוא סבור שהסובלים מהפרעת אישיות גבולית אינם יכולים להגיע בטיפול להישגים בתחום האהבה. אלן בכל זאת החלה בקשר זוגי. היא עדיין התקשתה לעמוד על שלה ביחסים עם גברים (כולל המטפל) ולוותר על יחסים אידיליים שפיתחה. היא לא הצליחה למזג לתוכה את האגרסיה. הטיפול באלן לאחר 4 שנות טיפול אלן

ב-MBT אין מייחסים לכעס חשיבות גדולה, לא בהתפתחות ולא בטיפול. במנטליזציה מבחינים בכעס כתגובה להערה או מחווה מצד המטפל. המטפל יתמקד לא במטרת הכעס, אלא בגורם שעורר תגובה זו. הוא אינו ממליץ למטופלים לוותר על השאיפה שיחול שיפור ביכולת לאהבה. דיון השוואתי בטיפול באלן לאחר 4 שנות טיפול

מתנגד להערה המתייחסת לוויתור על הישגים בתחום האהבה, להיפך הוא היה עובד יותר על יחסיה עם הגבר החדש בחייה, כולל בירור מיניותה, ברור יחסי ההעברה בהקשר זה, דברים שלא כיוונו אליהם בטיפול עם דר' A. דיון השוואתי בטיפול באלן לאחר 4 שנות טיפול

אלן ניתן לראות את חוסנה, היא נישאה וסיימה את הטיפול, אך שמרה על קשר עם דר' גנדרסון וחזרה כעבור כשלוש שנים למספר פגישות "תדלוק", כמה חודשים לאחר מותו הלא צפוי של בעלה. סיפרה על עצמה ועל יחסיה עמו ברגש רב. דיברה בגאווה (ובפליאה) על התמודדותה, ללא נסיגה, דיכאון או Acting Out. היא ייחסה זאת לטיפול והכירה תודה על כך. סיפרה שהיא מתגעגעת להיות מטופלת, וגם לבן זוג, אך איננה מתכוונת להתחיל טיפול חדש. הטיפול באלן מעקב - 3 שנים לאחר סיום הטיפול אלן

דר' גנדרסון לא המליץ על חזרה לטיפול, ולדעתו זה ביטא את חוסר הביטחון שלו, האם יוכל להמשיך ולהועיל לה. דר' בייטמן מעיר כי התמודדותה עם מות בעלה מעוררת הערכה וכי לא היה ממליץ על חזרה לטיפול. דר' קרנברג אומר שהיה דן איתה במגבלותיה בחייה החדשים, ומנסה לעורר מוטיבציה לחזור לטיפול. דיון השוואתי בטיפול באלן מעקב - 3 שנים לאחר סיום הטיפול

מה תוצאות תהליך הטיפול? בתחילה הייתה עליה במצוקה הסובייקטיבית, לאחר מכן שינוי התנהגותי – חיתוך הוורידים פחת, בהמשך חל שיפור ביחסים הבינאישיים, ולבסוף שינוי תוך אישי. 6 חודשים מתחילת הטיפול היא החלה לעבוד בהיקף חלקי; רכשה תמיכה חברתית ופעילות פנאי, כמצופה מהשנה הראשונה. החלה להשען על המטפל כמי שאכפת לו ממנה, אמין וקשוב מבלי להיות "המציל".

אז מה למדנו היום? על מה אין הסכמה? על החשיבות המיוחסת לאינטרפרטציה בטיפול ממוקד טרנספרנס ההתערבויות התמיכתיות בטיפול מבוסס מנטליזציה המחלוקת נובעת מההבדלים בתפיסת הפתולוגיה של הגבולי במיוחד ביחס למקומו של הכעס

אז מה למדנו היום? בפסיכותרפיה ממוקדת-טרנספרנס העיסוק הוא בכעס , תוך הבנה שליבת הפתולוגיה היא בכעס שאין בו הכרה והוא נמצא בספליט. ההתמקדות תהיה באינטגרציה של כעס זה ונגזרותיו (עויינות, הענשה, אשמה, חוסר אונים, קורבנות) לכדי self שלם ויציב. אם הדבר לא יעשה, זה ייקבע את הייצוג המופנם של "קורבן"

אז מה למדנו היום? בטיפול מבוסס מנטליזציה הכעס הוא מצב מנטאלי, אותו המטפל מזהה, כדי לעזור למטופל הלא מודע, לתת שם לחווייתו ולעזור לו ללמוד השפעת הכעס על התנהגותו. המטפל יזהר מלפרש את הכעס, במיוחד בטרנספרנס שכן הדבר עלול לערער את המטופל ולא לסייע באינטגרציה של ה- self. הטיפול יתמקד במצב ובתפקוד המנטאלי העכשווי

אז מה למדנו היום? בטיפול מבוסס מנטליזציה הטיפול יתמקד במצב ובתפקוד המנטאלי העכשווי. ע"י הדגשת החשיבות של מצבים מנטאליים אלה וע"י עידוד העמדה המתבוננת-חוקרת המטפל עוזר למטופל להיות יותר איטרוספקטיבי (רפלקטיבי) ולפתח תחושת עצמי ברורה יותר

אז מה למדנו היום? כל האפשרויות שהוצגו כאן כיעילות לטיפול בגבולי דורשות "התאמה" ושינוי של הניטראליות הטכנית ושל העדר המובנות אשר מאפיינים את הפסיכואנליזה המסורתית

כמו"כ נעזרתי בסיכום "הצגת טיפול בהפרעת אישיות גבולית באופני טיפול שונים" מאת: ד"ר שחק יריב, ד"ר אילנה קרמר המחלקה הפסיכיאטרית מרכז רפואי העמק, עפולה. שפורסם בעיתון האלקטרוני psychiatryupdatesreviews מקורות Gunderson, J., Bateman, A., Kernberg, O., Alternative perspectives on psychodynamic psychotherapy of borderline personality disorder: The case of “Ellen”. Am J Psych 164:9 2007 p. 1333-1339

שאלות? (תודה)