Urgencias Endodónticas Juan Peláez C.D. ULADECH – Escuela Odontología ENDODONCIA II

¿Qué es una Urgencia? Circunstancias imprevistas o combinación de circunstancias que exigen intervención inmediata Lleva muchos pacientes al consultorio y no es raro verlos con disturbios emocionales

Dolor Dental (en que momento se presenta) Antes de la Endodoncia Por afección de la pulpa Por enfermedad periapical Durante la realización de la endodoncia (Entre Citas) Después de la terminada la endodoncia

La determinación del origen del dolor tiene un papel preponderante en el planeamiento de la intervención a efectuar Examen clínico cuidadoso de inmediato, para identificar los aspectos clínicos del dolor.

Aspectos Clínicos del Dolor Causa: espontáneo o provocado Inicio Intensidad Localización: localizado o generalizado Duración: Fugaz o persistente

Pruebas Auxiliares Prueba térmicas Pruebas eléctricas Prueba del tallado cavitario Prueba de la anestesia

La existencia de dolor intenso a los cambios térmicos, espontáneos, irradiados y persistentes, son síntomas clásicos de inflamaciones pulpares. El dolor a la percusión y a la palpación puede indicar el compromiso total de la pulpa y la instalación de una periodontitis

La percusión tiene mucho valor cuando se sospecha de afección periapical. En las enfermedades periapicales, el paciente acusa dolor a la percusión, a la palpación y NO reacciona a la estimulación térmica y eléctrica

Observar aumentos de volumen y edemas, localizados o no. Signos como sangrado, presencia de fístulas, bolsas periodontales y pus en el surco gingival, deben analizarse para determinar un diagnostico diferencial entre enfermedades pulpares, periapicales, periodontales y las que afectan los huesos maxilares

Urgencias antes de la Cita

1.1. Tratamiento del Dolor Provocado por Afección Pulpar

En las inflamaciones de la pulpa hay signos de vitalidad pulpar. El dolor es intenso, se exacerba o alivia con el frió, y puede ser paroxístico. Durante su evolución la pulpitis presenta repercusiones en los tejidos periapicales, el dolor es mas pronunciado y el diente duele a la percusión

AlTERNATIVAS DE SOLUCION

Alternativa 1: Cuando el profesional dispone de tiempo La mejor conducta es la eliminación de la pulpa Anestesia infiltrativa o troncular, proporciona alivio del dolor Una vez eliminada la pulpa y obtenida la hemostasia se procede a colocar una medicación intraconducto (Framycort, CaOH)

Alternativa 2 : Cuando el profesional NO dispone de tiempo El alivio del dolor es posible mediante la remoción de la pulpa contenida en la cámara La remoción de parte del tejido pulpar (pulpectomía parcial) provoca la disminución de la presión intrapulpar y permite, después de la hemostasia, la colocación de una torunda estéril con una medicación sobre la pulpa remanente.

Cuando solo se elimino la pulpa cameral, se debe evitar la compresión del algodón contra el tejido remanente La permanencia de la medicación antiiflamatoria no debe ser prolongada y 48 horas son suficientes para que ejerza plenamente su acción Es aconsejable prescribir un analgésico por vía sistémica para reducir aun mas la molestias. NO antibióticos

1.2. Tratamiento del Dolor provocado por Enfermedad Periapical

Entre las enfermedades del periapical, las situaciones de urgencias se presentan con mas frecuencia en el Absceso Periapical Agudo (APA) El APA es la acumulación de pus en los tejidos periapicales, que con frecuencia se extiende a la mucosa bucal y al tejido subcutaneo facial

Tiene su origen en una agresión violenta y rápida causada por agentes infecciosos, sobre los tejidos periapicales, después de la mortificación pulpar. Por lo general, es una enfermedad de alta virulencia y evolución rápida

La Prevotella melaminogenica (anaerobio) es una patógeno importante en el desarrollo de signos y síntomas que suelen asociarse con necrosis pulpar Se encuentra en cantidades significativas en conductos radiculares con formación de fístulas y conducto con olor fétido

Tumefacción Localizada (Absceso Periapical)

Esta Urgencia se presenta en tres estadíos Necrosis Pulpar sin Tumefacción del Tejido Blando Necrosis Pulpar con Tumefacción Localizada Necrosis Pulpar con Tumefacción Difusa

1. Necrosis Pulpar Sin Tumefacción Diagnóstico Diferencial: Absceso Apical Agudo Periodontitis Apical Aguda Si se reconoce que existe inflamación apical, pero limitada y confinada, el tratamiento es similar para ambas

Aunque estos dientes no reaccionan a estímulos como frío, calor o electricidad, es indispensable administrar anestesia local El mejor tratamiento es el debridamiento completo del conducto radicular Si el tiempo no lo permite, instrumentar por lo menos hasta un instrumento #20 o #25

Usar abundante irrigación, al terminar secar bien, medicación intraconducto y sellar la entrada. Medicación. AINEs leve Ibuprofeno 400mg

2. Necrosis Pulpar Con Tumefacción Localizada Un signo clínico frecuente del absceso apical agudo es un rápido inicio de la tumefacción de tejidos blandos, y a veces, la presencia de purulencia en el conducto luego de penetrar en la cámara pulpar.

Salida de Pus luego del Acceso Endodóntico

Tratamiento (bifásico): Debridamiento del conducto Drenaje En dientes con absceso periapical sin drenaje por los conductos, la penetración del agujero apical con limas delgadas (max #25) en ocasiones establece el drenaje y libera la presión

Irrigar, el conducto, abundantemente con hipoclorito de sodio. Secar bien el conducto y colocar medicación intercitas (MIC) Medicación: AINEs: Ibuprofeno, Naproxeno Antibióticos V.O. Amoxicilina Clindamicina

3. Necrosis Pulpar con Tumefacción Difusa Son tumefacciones diseminantes, de progreso rápido que penetran los espacios hísticos En ocasiones hay fiebre u otros síntomas sistémicos Cuando no reaccionan al tratamiento ordinario, es mejor tratamiento hospitalario

Lo mas importante, es el retiro del irritante durante el debridamiento del sistema de conductos. Puede aumentarse el tamaño del agujero apical hasta una lima #25. Si se localiza la tumefacción, puede procederse a realizar el drenaje del absceso

Los medicamentos intraconducto NO son útiles. Medicar con Antibióticos VIM Penicilina Clindamicina

2. Urgencias Entre Citas

Causas Irritantes en el sistema pulpar Factores controlados por el operador (iatrogenias) Factor del Huésped

A. Irritantes del Sistema Pulpar Bacterias y sus productos Tejido pulpar necrosado Otras sustancias nocivas y antígenos que penetran al conducto radicular

B. Factores Iatrogénicos Se relacionan con la limpieza y preparación Sobre o sub instrumentación en relación al ápice radiográfico Solución irrigadora utilizada Hiperoclusión de restauración provisional Debridamiento inadecuado

C. Factores del huésped Dolor preoperatorio Edad: <20 y >80 menor incidencia de dolor Grupo Dentario > exacerbación en dientes inferiores Tamaño de lesión periapical Fístula

PREVENCION Medicamentos parenterales Medicamentos intraconductos Ajuste Oclusal Retratamientos

TRATAMIENTO Los aspectos mas importantes de la terapéutica son brindar tranquilidad y confianza al paciente Después, lo mas importante es la comodidad del enfermo y la ruptura del ciclo del dolor (anestesia: carbocaína) Luego proseguir…

Alternativas de Tratamiento

2.1. Antes vitales sin tumefacción y debridamiento completo Tranquilizar paciente y medicar analgésico leve a moderado No se gana nada abriendo el conducto Usar combinación corticosteroide /antibiótico en conducto Descartar sobreinstrumentación

2.2. Antes vitales sin tumefacción y debridamiento incompleto Los residuos de tejido son los mayores irritantes o se inflaman y actúan con irritante mayor. Se revisa o establece longitud de trabajo y se limpia el conducto. Se cierra la entrada al conducto Medicación: analgésico leve a moderado

2.3. Antes necróticos sin tumefacción Se abre el diente Limpiar otra vez e irrigar el conducto con hipoclorito de sodio Secar y cerrar

2.4. Antes necróticos con exudado De ser posible establecer el drenaje Si hay drenaje activo después de abrir el diente, limpiar el conducto o debridarlo por completo e irrigar con hipoclorito de sodio. Deja abierto hasta que termine de drenar Secar conducto y sellar la entrada Se advierte a paciente, la posibilidad de molestia después de la cita

3. Urgencias posteriores a la Obturación

Causas Dolor y/o tumefacción requieren tratamiento urgente después de la obturación son situaciones que ocurre de manera ocasional. Los pacientes con dolor entre citas tienen mayor incidencia de dolor post obturación En dientes sin lesiones periapicales, la extrusión de materiales de obturación causo una incidencia mas elevada de dolor

Tratamiento El dolor y molestia ocasional cede de modo espontáneo durante los primeros días Se informa al pacientes sobre una posible molestia durante los primeros días Tranquilizarlo en cuanto a la disponibilidad de servicios de urgencia

El retratamiento esta indicado en casos de dolor persistente o si hay tratamiento endodóntico inadecuado evidente La apicectomía con obturación retrograda, en casos de dolor persistente sin tumefacción y en conductos radiculares sobre obturados

FIN jpelaez2000@hotmail.com