Semiologia - o exame neurologico (2011.1)

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Semiologia Neurológica João José Freitas de Carvalho Faculdade de Medicina Christus

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semiologia neurológica Diagnóstico Sindrômico Topográfico Etiológico Terapêutica Prognóstico Anamnese Exame físico + Exame neurológico +

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exame neurológico

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EXAME NEUROLÓGICO material

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EXAME NEUROLÓGICO sequencia Consciência Funções mentais superiores Funções corticais Nervos cranianos Sistema Motor Sensibilidade Coordenação e equilíbrio Sinais de irritação meningo-radiculares Exame vascular

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consciência EXAME NEUROLÓGICO

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SONOLÊNCIA: paciente é despertado por estímulos mas retorna à sonolência cessados os mesmos. TORPOR: paciente difícil de despertar mesmo com estímulos mais vigorosos e embora um despertar breve possa ser possível, as respostas são lentas e inadequadas. COMA: paciente não desperta mesmo com estímulos intensos caracterizando uma total ausência de resposta / interação com o examinador e o ambiente. DELÍRIUM: estado de confusão mental, desorientação e agitação. EXAME NEUROLÓGICO consciência

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EXAME NEUROLÓGICO consciência

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ESCALA DE COMA DE GLASGOW Abertura ocular 4 = espontaneamente 3 = aos comandos verbais 2 = em resposta a dor 1 = sem abertura ocular Resposta motora 6 = obedece comandos 5 = localiza a dor 4 = exibe retração por flexão 3 = rigidez de descorticação 2 = rigidez de descerebração 1 = nenhuma resposta motora Resposta verbal 5 = orientado e conversando 4 = conversa, desorientado, confuso 3 = usa palavras inadequadas 2 = sons incompreensíveis 1 = nenhuma resposta verbal 13 a 15 = lesão cerebral leve 09 a 12 = lesão cerebral moderada 03 a 08 = lesão cerebral severa EXAME NEUROLÓGICO consciência

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funções mentais superiores EXAME NEUROLÓGICO

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Atenção e orientação Memória Imediata Recente Tardia Cálculo Pensamento abstrato Espacial Percepção visual e corporal EXAME NEUROLÓGICO funções mentais superiores

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Folstein MF, Folstein, SE and McHugh PR Mini-Mental State: a practical method for grading the state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 1975, 12: 189-198 EXAME NEUROLÓGICO funções mentais superiores

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EXAME NEUROLÓGICO funções mentais superiores Folstein MF, Folstein, SE and McHugh PR. Mini-Mental State: A practical method for grading the state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 1975, 12: 189-198

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Folstein MF, Folstein, SE and McHugh PR. Mini-Mental State: A practical method for grading the state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 1975, 12: 189-198 EXAME NEUROLÓGICO funções mentais superiores

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Folstein MF, Folstein, SE and McHugh PR. Mini-Mental State: A practical method for grading the state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 1975, 12: 189-198 EXAME NEUROLÓGICO funções mentais superiores

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Mutarelli E, Mini Exame do Estado Mental, In: Propedêutica Neurológica, São Paulo 2000 EXAME NEUROLÓGICO funções mentais superiores

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Solicita-se à pessoa que diga o maior número de itens de uma categoria (geralmente nomes de animais) durante um espaço de tempo definido (geralmente um minuto) Escore: NORMAL > 13 nomes em 1 minuto ( > 9 nomes para escolaridade < 8 anos) EXAME NEUROLÓGICO funções mentais superiores Teste de Fluência Verbal

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Solicita-se à pessoa que desenhe um relógio com todos os números e coloque os ponteiros marcando determinada hora (por exemplo: 10 horas e 10 minutos) Pontuação de 1 a 10 10 : relógio e números corretos; hora certa 5 : números em ordem inversa ou concentrados 1 : não tentou ou não conseguiu EXAME NEUROLÓGICO funções mentais superiores Teste do desenho do relógio

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Normal MEEM = 25 MEEM = 21 EXAME NEUROLÓGICO funções mentais superiores

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agnosias e apraxias EXAME NEUROLÓGICO

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AGNOSIA (do grego “gnosis” = conhecimento) Perda da capacidade de conhecer/reconhecer o significado ou importância de um estímulo sensorial mesmo que ele tenha sido percebido, na ausência de qualquer distúrbio de cognição, atenção ou consciência. Tipos: VISUAL Prosopagnosia Agnosia visual a objetos Distúrbios na percepção de cores Distúrbio na nomeação de cores Agnosia visual para espaços TÁTIL ACÚSTICA EXAME NEUROLÓGICO gnosias

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INATENÇÃO Incapacidade de registrar um estímulo sensitivo quando partes homônimas do corpo são estimuladas simultaneamente. Decorre de lesões nas vias sensitivas contralaterais ao estímulo não percebido. Tipos: VISUAL AUDITIVA TÁTIL Testa-se cada lado individualmente e a seguir os dois lados simultaneamente EXAME NEUROLÓGICO gnosias

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EXAME NEUROLÓGICO praxias APRAXIA (do grego “praxis” = ação) Incapacidade de executar sob solicitação ou comando um ato motor intencional, familiar, e de alto nível que o paciente é capaz de executar espontaneamente, na ausência de qualquer fraqueza, perda sensorial ou outro déficit envolvendo a parte afetada. Tipos: VISUAL DA MARCHA BUCO-FACIAL IDEOMOTORA CONSTRUCIONAL DO VESTIR

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fala EXAME NEUROLÓGICO

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AFASIA transtorno da linguagem (p.ex.: AVC em território de artéria cerebral média esquerda) DISARTRIA transtorno da produção motora ou da articulação da fala (p. ex.: paralisia facial periférica) EXAME NEUROLÓGICO distúrbios da comunicação

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fluência, compreensão, repetição, nomeação, leitura, escrita, cálculo Fala EXAME NEUROLÓGICO distúrbios da comunicação

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EXAME NEUROLÓGICO distúrbios da comunicação

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nervos cranianos EXAME NEUROLÓGICO

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EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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I - Olfato II - Visão III - Movimentação ocular IV - Movimentação ocular V - Sensibilidade e motricidade da face VI - Movimentação ocular EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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VII - Expressão facial VIII - Audição e equilíbrio IX - Paladar e deglutição X - Atividades autonômicas XI - Musculatura acessória do pescoço XII - Movimentação da língua EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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I - Nervo Olfatório EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos I - Nervo Olfatório

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Raramente testado Anosmia Unilateral (lesão frontal unilateral - meningioma ou glioma) Bilateral (trauma, envelhecimento, doença de Parkinson) I - Nervo Olfatório EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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I - Nervo Óptico EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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Pupilas Acuidade Campos visuais Fundo de olho EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos II - Nervo óptico

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isocoria = pupilas iguais EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos II - Nervo óptico (pupilas)

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anisocoria II - Nervo óptico (pupilas) EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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midríase II - Nervo óptico (pupilas) EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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miose II - Nervo óptico (pupilas) EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos II - Nervo óptico (pupilas)

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II - Nervo óptico (pupilas) EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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Hermann Snellen, 1862 II - Nervo óptico (acuidade visual) EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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II - Nervo óptico (campos visuais) EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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fundo-de-olho normal II - Nervo óptico (fundo de olho) EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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II - Nervo óptico (fundo de olho) EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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II - Nervo óptico (fundo de olho) EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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II - Nervo óptico (fundo de olho) EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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edema de papila EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos II - Nervo óptico (fundo de olho)

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atrofia óptica glaucoma EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos II - Nervo óptico (fundo de olho)

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III – Nervo Oculomotor IV – Nervo Troclear VI – Nervo Abducente EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos III, IV e VI – nervos da motilidade ocular

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EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos III, IV e VI – nervos da motilidade ocular

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III - Nervo Oculomotor MOTOR: músculos reto superior, reto medial, reto inferior e oblíquo inferior IV - Nervo Troclear MOTOR: músculo oblíquo superior VI - Nervo Abducente MOTOR: músculo reto lateral AUTONÔMICO: Músculo constrictor da pupila e músculos ciliares (parassimpático) EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos III, IV e VI – nervos da motilidade ocular

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EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos III, IV e VI – nervos da motilidade ocular

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III, IV e VI – nervos da motilidade ocular EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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III, IV e VI – nervos da motilidade ocular EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos Paralisia do nervo oculomotor à direita

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III, IV e VI – nervos da motilidade ocular EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos Paralisia do nervo abducente à direita

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III, IV e VI – nervos da motilidade ocular EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos Posturas em paralisias dos músculos oblíquos

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nistagmo EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos III, IV e VI – nervos da motilidade ocular

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V – Nervo Trigêmeo EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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SENSIBILIDADE: sensibilidade tátil, dolorosa, temperatura, posição segmentar e vibratória da face, boca, 2/3 anteriores da língua, seios nasais e meninges MOTOR: Músculos da mastigação e tensor timpani EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos V – nervo trigêmeo

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V – nervo trigêmeo EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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V – nervo trigêmeo EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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V – nervo trigêmeo EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos sensibilidade motricidade

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V – nervo trigêmeo EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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V – nervo trigêmeo EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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VII – Nervo Facial EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos MOTOR: músculos da expressão facial, estapédio e digástrico SENSIBILIDADE: paladar dos dois-terços anteriores da língua e sensibilidade de pequena região no meato auditivo externo AUTONÔMICO: parassimpáticos para as glândulas lacrimais, submaxilares, submandibulares e todas as outras glândulas salivares exceto a parótida VII – nervo facial

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VII – nervo facial EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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central periférica VII – nervo facial EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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VII – nervo facial EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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VII – nervo facial EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos Sinal de Bell

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VII – Nervo Vestíbulo-Coclear EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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VIII – nervo vestíbulo-coclear EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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Rinne Weber VIII – nervo vestíbulo-coclear EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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VIII – nervo vestíbulo-coclear EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos Teste de Rinne

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IX – Nervo Glossofaríngeo X – Nervo Vago EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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IX – nervo glossofaríngeo EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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MOTOR: músculos da faringe (engolir); músculos da laringe (voz) SENSIBILIDADE SOMÁTICA: faringe, meninges, meato auditivo externo, e pequena região no meato auditivo externo AUTONÔMICO: parassimpáticos para o coração, pulmões e trato digestivo abaixo da flexura esplênica SENSIBILIDADE VISCERAL: Paladar da epiglote e faringe; quimio e barroreceptores do arco aórtico X – nervo vago EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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XI – Nervo Acessório EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos XI – nervo acessório

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XI – nervo acessório EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos MOTOR: músculos esternoclidomastóideo e porção superior do trapézio

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XI – Nervo Hipoglosso EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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XII – nervo hipoglosso EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos MOTOR: músculos intrínsecos da língua

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XII – nervo hipoglosso EXAME NEUROLÓGICO nervos cranianos

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sistema motor EXAME NEUROLÓGICO

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tonus EXAME NEUROLÓGICO

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EXAME NEUROLÓGICO tônus muscular Tensão no músculo relaxado ou a resistência à movimentação passiva na ausência de contração voluntária Requer paciente relaxado e cooperativo Avaliação subjetiva Experiência clinica Tônus aumentado x relaxamento insuficiente Inspeção, palpação e mobilização passiva Exame bilateral de partes homólogas Podem provocar confusão: edema, inflamação, espasmo por dor, pseudo-hipertrofia

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EXAME NEUROLÓGICO tônus muscular

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HIPOTONIA: doenças da unidade motora, das vias proprioceptivas, cerebelares e nas coréias HIPERTONIA: lesões do trato córtico-espinhal após o estágio agudo, transtornos cerebrais difusos, doenças envolvendo o sistema extra-piramidal, doenças de interneurônios da medula espinhal RIGIDEZ EXTRAPIRAMIDAL: aumento difuso e constante no tonus muscular à movimentação passiva comum em doenças envolvendo os gânglios da base. Afeta músculos agonistas e antagonistas. Presente em toda amplitude do movimento e não varia com a velocidade (cano de chumbo). ESPASTICIDADE: hipertonia aos movimentos passivos, não uniforme, maior no início, varia com a velocidade. Afeta músculos de forma variada. EXAME NEUROLÓGICO tônus muscular

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DESCORTICAÇÃO Flexão dos cotovelos e dos punhos e extensão das pernas e dos pés DESCEREBRAÇÃO Rigidez acentuada e contração prolongada dos músculos extensores das 04 extremidades EXAME NEUROLÓGICO tônus muscular

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força muscular EXAME NEUROLÓGICO

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EXAME NEUROLÓGICO força muscular

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VOLUNTÁRIA: comandada pela via corticoespinhal ou piramidal; AUTOMÁTICA: sob comando do Sistema Extrapiramidal (núcleos da base, subtância negra, núcleo rubro e formação reticular) EXAME NEUROLÓGICO força muscular

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EXAME NEUROLÓGICO força muscular

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EXAME NEUROLÓGICO força muscular

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MANOBRA DOS BRAÇOS ESTENDIDOS MANOBRA DE MINGAZINNI EXAME NEUROLÓGICO força muscular

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MANOBRA DE BARRÉ MANOBRA DA QUEDA DO MEMBRO INFERIOR EM ADUÇÃO EXAME NEUROLÓGICO força muscular

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EXAME NEUROLÓGICO força muscular Medical Research Council scale

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marcha EXAME NEUROLÓGICO

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Simetria Movimentos associados Distância entre os pés Movimentos dos joelhos Participação da pelvis ou ombros EXAME NEUROLÓGICO marcha

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CEIFANTE ou HEMIPLÉGICA: paciente caminha traçando um semicírculo com o membro comprometido (hemiplegia pós AVC); ANSERINA ou DE PATO: paciente caminha acentuando a lordose lombar e movimenta o quadril para a direita e esquerda (distrofia muscular progressiva, polimiosite); PARKINSONIANA: paciente caminha com passos curtos e rápidos, em bloco, sem os movimentos automáticos dos braços e com a cabeça e o tronco inclinados para frente (Doença de Parkinson); CEREBELAR ou DE ÉBRIO: paciente caminha em “zigue-zague”, com base de sustentação alargada (lesões cerebelares); EXAME NEUROLÓGICO marcha

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TABÉTICA: paciente caminha com olhar fixo no chão, levanta membros inferiores abruptamente e os calcanhares são colocados fortemente no chão (tabes dorsalis) VESTIBULAR ou ESTRELA: paciente caminha com desvios laterais (latero pulsão) p/ o lado comprometido. Ex: Lesão vestibular. ESCARVANTE: paciente caminha tocando a ponta do pé no solo, levantando acentuadamente o membro inferior (neuropatia periférica); EM TESOURA ou ESPÁSTICA: paciente caminha cruzando as pernas, com os membros inferiores rígidos e semifletidos (paralisia cerebral) EXAME NEUROLÓGICO marcha

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EXAME NEUROLÓGICO marcha AVC Doença de Parkinson neuropatia periférica

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movimentos involuntários anormais EXAME NEUROLÓGICO

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Tremor Coréia Atetose Hemibalismo Distonias EXAME NEUROLÓGICO movimentos anormais

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EXAME NEUROLÓGICO movimentos anormais Movimentos oscilatórios involuntários relativamente rítmicos, não dirigidos a uma finalidade. simples: envolve apenas um grupo muscular composto: envolve diversos grupos musculares amplitude e freqüência Classificação: Tremor de repouso: doença de Parkinson Tremor de ação: Tremor postural: tremor essencial Tremor cinético: doenças cerebelares Tremor associado a tarefas específicas: escrita, desenho Tremor

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EXAME NEUROLÓGICO movimentos anormais Coréia Do grego “choreía” que significa dança, caracteriza-se por hipercinesias não rítmicas, involuntárias, irregulares, sem finalidade, ao acaso. Distribuição variável Pode acometer extremidades superiores e inferiores, tronco, face, língua, lábios e faringe Careteamentos Vocalizações anormais / afonia Coréia de Sydenham (febre reumática) Coréia de Huntington (doença degenerativa, hereditária)

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EXAME NEUROLÓGICO movimentos anormais Atetose Hipercinesias mais lentas e prolongadas, com maior amplitude que as da coréia, involuntárias, irregulares, grosseiras, algo rítmica e de natureza sinuosa ou serpenteante. Movimentos constantes / sem posição fixa Pode acometer extremidades distais (mãos, dedos e artelhos), face, pescoço e tronco Careteamentos mais lentos e duradouros que da coréia Cincinesias

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EXAME NEUROLÓGICO movimentos anormais Hemibalismo Movimentos de arremessos involuntários, violentos e incessantes que ocorrem de um lado do corpo. Infarto ou hemorragia no núcleo subtalâmico Movimentos se assemelham aos da coréia mas são mais pronunciados Envolvem as partes proximais das extremidades Desaparecem no sono profundo Raramente bilaterais ou envolvendo uma única extremidade

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EXAME NEUROLÓGICO movimentos anormais Distonia Contrações musculares espontâneas, involuntárias e prolongadas que forçam as partes do corpo afetadas a movimentos e posturas anormais Movimentos padronizados e recorrentes na mesma localização em contraste com a natureza ao acaso e flutuante da coréia Co-contração de agonistas e antagonistas Afeta extremidades, pescoço, tronco, face, pálpebras ou cordas vocais Constante / intermitante Generalizada / segmentar / focal / multi-focal / hemicorpo

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reflexos EXAME NEUROLÓGICO

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EXAME NEUROLÓGICO reflexos Resposta involuntária a estímulo Parte mais objetiva do exame neurológico Não estão submetidos ao controle voluntário Não dependem da atenção, cooperação ou inteligência do paciente Podem sugerir alterações precoces e sutis de pertubações na função neurológica

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EXAME NEUROLÓGICO reflexos

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EXAME NEUROLÓGICO reflexos

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EXAME NEUROLÓGICO reflexos reflexo bicipital C5-C6

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EXAME NEUROLÓGICO reflexos reflexo braquio-radial C5-C6

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EXAME NEUROLÓGICO reflexos reflexo tricipital C6-C8

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EXAME NEUROLÓGICO reflexos reflexo patelar L2-L4

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EXAME NEUROLÓGICO reflexos reflexo aquileu S1-S2

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EXAME NEUROLÓGICO reflexos Manobra de Jendrassik

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EXAME NEUROLÓGICO reflexos Reflexo cremastérico Reflexo cutâneo-abdominal

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EXAME NEUROLÓGICO reflexos

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EXAME NEUROLÓGICO reflexos

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EXAME NEUROLÓGICO reflexos

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EXAME NEUROLÓGICO reflexos 0 = arreflexia + = hipoativos ++ = normal +++ = hiperativos ++++ = hiperreflexia

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sensibilidade EXAME NEUROLÓGICO

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EXAME NEUROLÓGICO sensibilidade Superficial Tátil Térmica Dolorosa Profunda Vibratória Posição segmentar

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EXAME NEUROLÓGICO sensibilidade superficial

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EXAME NEUROLÓGICO sensibilidade superficial - dermátomos

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EXAME NEUROLÓGICO sensibilidade tátil-dolorosa

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EXAME NEUROLÓGICO sensibilidade profunda

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EXAME NEUROLÓGICO sensibilidade profunda

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EXAME NEUROLÓGICO sensibilidade profunda Sensibilidade vibratória

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EXAME NEUROLÓGICO sensibilidade profunda Posição segmentar

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EXAME NEUROLÓGICO sensibildiade - padrões bota e luva talâmica cruzada

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lesão central da medula hemissecção secção completa EXAME NEUROLÓGICO sensibildiade - padrões

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coordenação e equilíbrio EXAME NEUROLÓGICO

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EXAME NEUROLÓGICO coordenação e equilíbrio

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dedo-nariz calcanhar-joelho EXAME NEUROLÓGICO coordenação

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EXAME NEUROLÓGICO coordenação Prova dedo-nariz

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EXAME NEUROLÓGICO coordenação Prova calcanhar-joelho

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DINÂMICO: durante a marcha ESTÁTICO: posição de pé Prova de Romberg: posição ereta, pés unidos e olhos fechados (vestibulopatias e lesões cordonais posteriores) ATENÇÃO! Nas lesões cerebelares, o paciente não consegue permanecer em pé (astasia) ou andar (abasia). EXAME NEUROLÓGICO equilíbrio

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Sinais meningorradiculares EXAME NEUROLÓGICO

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Rigidez de nuca Kerning Brudzinski EXAME NEUROLÓGICO sinais meningo-radiculares

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Exame vascular EXAME NEUROLÓGICO

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EXAME NEUROLÓGICO exame vascular

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O paciente em coma EXAME NEUROLÓGICO

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EXAME NEUROLÓGICO paciente em coma Sinais vitais (PA, pulso, temperatura) Padrão respiratório (Cheyne-Stokes) Posturas e movimentos anormais Posição dos olhos e movimentos oculares As pupilas O fundo-de olho Reflexos mediados no tronco cerebral Movimentos das extremidades Reflexos tendinosos Sensibilidade

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jjcarvalho@gmail.com

Summary: Aula de Semiologia Neurológica

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