El Lupus Eritematoso Sistémico (LES): Mas representativo de los procesos autoinmunes. Mayor complejidad desde el punto de vista clinico. Gran variedad de patrones de expresion Puede afectar a cualquier organo y evoluciona a brotes, con perìodos de actividad y otros de inactividad.

El curso clínico de la enfermedad también varía entre las poblaciones

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

PERSPECTIVA HISTORICA. El LES es conocido desde hace mas de 5 siglos. Siglo XV y XVI se utilizó el termino “lupus” (lesión parecida a la mordedura de lobo) para referirse a ulceraciones faciales que se extendían de forma progresiva y destructiva. J Rheumatol 2005; 32

PERSPECTIVA HISTORICA. En 1833, Biett individualizo estas lesiones cutáneas de otras parecidas (lupus tuberculoso) e introdujo el término “Eritema Centrífugo”. En 1853, Hebra y Cazenave adoptaron la denominación “lupus eritematoso” y señalaron el predominio de la enfermedad en el sexo femenino así como la afección articular. J Rheumatol 2005; 32

PERSPECTIVA HISTORICA. Entre 1895 y 1904, Jodassohn, en Viena y Osler, en Baltimore, describieron complicaciones viscerales de la enfermedad y su carácter crónico. En 1941, Klemperer, Pollack y Baehr introducen el término “enfermedad del colágeno”. J Rheumatol 2005; 32

PERSPECTIVA HISTORICA. En 1948, Hargraves describe las células LE. En los 60 se identifican los anticuerpos dirigidos contra el ADN en pacientes con daño renal. En los 70 se reconocieron anticuerpos anti-ENA. J Rheumatol 2005; 32

DEFINICION. El LES es el prototipo de las enfermedades Autoinmunes, caracterizada por un proceso inflamatorio crónico y daño en diferentes órganos y sistemas debido, principalmente, al depósito de complejos inmunes y activación del sistema de complemento. Lupus 2003; 12: 735-40

EPIDEMIOLOGIA Afecta el género femenino, con una relación mujer: hombre de 9:1. Presentación de los 15 a 40 años, relacionado con picos de fertilidad Clin Rev Allergy Immunol 2003; 25: 3-12

EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de la enfermedad se ha reportado entre 14.6 y 50.8 por 100.000 habitantes. La enfermedad es más común en poblaciones afro-norteamericanas que en poblaciones caucásicas. Clin Rev Allergy Immunol 2003; 25: 3-12

EPIDEMIOLOGIA. Diversidad presentación en diferentes razas. Causas de muerte: infección (afroamericanos), curso de la enfermedad (hispanos). Raza mestiza y afro-latinoamericanos tienen mayor presentación de enfermedad renal, pericarditis y lesiones discoides.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA Hallazgos Patológicos en LES: Inflamación Vasculitis Depósitos de complejos inmunes vasculopatía Factores genéticos, ambientales y hormonales participan en el desarrollo de la patología. Lupus 2003; 12: 735-40

ETIOLOGIA Y PATOGENIA: Múltiples genes contribuyen a la susceptibilidad de la patología. Solo < 5% un solo gen puede ser responsable de LES Lupus 2003; 12: 735-40

GENÉTICA Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 513-21

PATOGENIA. Activación policlonal de las células B, síntesis de autoanticuerpos, hipergammaglobulinemia y formación de complejos inmunes. La activación de las células B y T requiere del estimulo por parte de antígenos específicos. Medicine 2003; 82: 299-308

INMUNOPATOLOGÍA J Clin Pathol 2003; 56:481-9

TRASTORNOS LINFOCITARIOS. Activación LT defectuosa Producción IL-2 Medicine 2003; 82: 299-308 Defecto en la interacción entre CPA y células T. Efecto supresor linfocitos T CD8+ y las células NK. inhibidores de IL-2

TRASTORNOS EN FUNCIÓN FAGOCITICA Dificultad para procesar o fijar los complejos inmunes eficientemente. La fagocitosis de las células apoptóticas está disminuida. Medicine 2003; 82: 299-308

PAPEL DE LAS HORMONAS EN EL LES. Susceptibilidad para desarrollar LES Bajas concentraciones de estrógenos endógenos son protectoras. Bajos niveles de andrógenos en hombres incrementan el riesgo. El uso de estrógenos exógenos aumenta el riesgo en mujeres. Medicine 2003; 82: 299-308

PAPEL DE LAS HORMONAS EN EL LES. Perfil hormonal y eje hipotálamo-hipófisis-adrenal en LES: Incremento en el metabolismo de estrógenos a metabolitos más potentes (ambos sexos). Bajos niveles de andrógenos (ambos sexos). Las concentraciones de prolactina se correlacionan con actividad de la enfermedad. Medicine 2003; 82: 299-308

PAPEL DE LAS HORMONAS EN EL LES. Hormonas, actividad y Pronóstico La actividad de la enfermedad tiende a reducir en la menopausia. Las exacerbaciones del LES pueden ocurrir durante periodos de rápidos cambios hormonales. Las pacientes con LES de comienzo post-menopaúsico tienen más baja actividad y mejor pronóstico de la patología. Medicine 2003; 82: 299-308

EFECTOS DE ESTRÓGENOS SOBRE EL SISTEMA INMUNE J Clin Pathol 2003; 56:481-9

Factores ambientales que pueden ser relevantes en la patogénesis del LES. Medicine 2003; 82: 299-308

Rheum Dis Clin North Am 1994; 20: 61-86 FÁRMACOS

SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES Astenia Pérdida de peso Anorexia Fiebre Manual SER de las Enfermedades Reumáticas 2004; 189-200

Lesiones dermatológicas específicas AGUDAS Eritema malar Lesiones eritematosas generalizadas Lupus ampolloso SUBAGUDAS Lupus psoriasiforme CRÓNICAS -Lupus discoide clásico -Lupus discoide hipertrófico -Lupus profundo (paniculitis lúpica)

LESIONES DERMATOLÓGICAS INESPECIFICAS PIEL -Fotosensibilidad -Telangiectasia -Livedo reticularis -Úlceras crónicas -Nódulos subcutáneos -Urticaria MUCOSAS -Úlceras orofaríngeas -Úlceras genitales FANERAS -Alopecia difusa -Pelo lúpico (alopecia frontal) -Hemorragia subungueal, distrofia ungueal -Telangiectasia Am Fam Physician 2003; 68: 2179-86

APARATO LOCOMOTOR Am Fam Physician 2003; 68: 2179-86

Manifestaciones clínicas. Cardiacas Pericarditis, miocarditis, endocarditis, enfermedad valvular, arritmias, lesiones ateromatosas. 1/3 pacientes Hay ateroesclerosis prematura, asociada a la enfermedad y a los tratamientos con corticoesteroides. Arthritis Rheum 2001; 452:191-202

DERRAME PERICARDICO.

Manifestaciones clínicas. Pulmonares 40% pleuritis y derrame pleural Compromiso pulmonar agudo secundario a infecciones, falla cardiaca o medicamentos. Neumonitis y hemorragia pulmonar: son complicaciones graves. Arthritis Rheum 2001; 452:191-202

Manifestaciones clínicas. pulmonares El síndrome de hipoxemia aguda reversible:IRA,por degradación del complemento. HAP en <1%. Fibrosis pulmonar Arthritis Rheum 2001; 452:191-202

DERRAME PLEURAL Thorax 2000; 55(2) 159-166 NEUMONÍA INTERSTICIAL CRÓNICA

NEUMONITIS LUPICA. Thorax 2000; 55(2) 159-166

HEMORRAGIA ALVEOLAR Thorax 2000; 55(2) 159-166

HAP Thorax 2000; 55(2) 159-166

Manifestaciones clínicas. Renales Puede observarse nefritis silenciosa, principalmente mesangial, sin evidencia clínica de compromiso renal. La nefritis tiende a presentarse principalmente durante los primeros dos años de la enfermedad. Puede ser la primera manifestación del LES en un 5% de los casos. Arthritis Rheum 2001; 452:191-202

Manifestaciones Renales Proteinuria, microhematuria, cilindros renales e IR. La transformación histológica de una clase a otra se presenta en un 10-45% de los casos. Otras: amiloidosis, trombosis de la vena renal. Arthritis Rheum 2001; 452:191-202

Clasificación de la nefritis lúpica.

Neuropsiquiátricas: 60% a) Trastornos pisquiátricos, déficit cognitivos y estados confusionales. b) Síndromes neurológicos focales: cefalea y migraña (40%). Convulsiones (15-20%) tempranas, mielitis transversa, corea y migraña. c) Síndrome Neurológicos del SNP: polineuritis sensitivomotora, multineuritis y afección de pares craneales. Arthritis Rheum 2001; 452:191-202

Hematológicas Anemia 50% de los pacientes. Anemia hemolítica: 5% -10% linfopenia (<1000 /mm3) neutropenia (<2500/mm3) Trombocitopenia (25%-50%). Trombocitopenia <50.000/mm3 ( 5%) Alteraciones funcionales de los neutrófilos. Arthritis Rheum 2001; 452:191-202

MANIFESTACIONES GI Am Fam Physician 2003; 68: 2179-86

Lupus neonatal El lupus neonatal es una patología autoinmune desencadenada por el paso transplacentario de autoanticuerpos en la circulación fetal entre las semanas 18 y 24 de gestación. Se asocia con la presencia de anticuerpos maternos anti-Ro y anti-La, independiente de la patología de base que padezca la madre. Ann Rheum Dis 1998; 57: 456-9

Lupus neonatal Principal manifestación es el bloqueo cardíaco congénito. 60% de estos niños requieren marcapasos y cerca de la tercera parte mueren. Otras manifestaciones son cutáneas, colestasis y citopenias. Estas manifestaciones no-cardíacas son transitorias y se resuelven aproximadamente a los 6 meses de vida. Ann Rheum Dis 1998; 57: 456-9

Pruebas de laboratorio. La leuco-linfopenia y plaquetopenia son frecuentes. La VSG suele estar aumentada. La proteína C reactiva es normal. Los ANA están presentes en un 95%. Los Acs anti-DNA son específicos. Arthritis Rheum 2001; 452:191-202

Pruebas de laboratorio. Anti-SM Anti-RNP Anti Ro y anti La. FR en 40%. C3 y C4 disminuidos (renal) VDRL falsamente + en 25% Arthritis Rheum 2001; 452:191-202

Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 534-40

DIAGNOSTICO. Los criterios clasificatorios de LES fueron acuñados por la Sociedad Americana de Reumatología en 1982 y revisados en 1997. La especificidad y sensibilidad alcanzan el 96%. Se requiere la presencia de 4 de ellos. Arthritis Rheum 1997; 40: 1725

CRITERIOS DE LES. Arthritis Rheum 1997; 40: 1725

CRITERIOS DE LES. Arthritis Rheum 1997; 40: 1725

Arthritis Rheum 1997; 40: 1725

Arthritis Rheum 1997; 40: 1725

DIAGNÓSTICO DE CERTEZA Rheumatology 2005

ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD. Debe ser evaluada con el fin de detectar exacerbaciones, diferenciarla de infecciones y tomar conductas. Se agrupan en el índice SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Activity Index). Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. 4ta edc.

ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD. Evalúa 24 parámetros asignando un puntaje. Puntaje máximo: 105. Puntajes inferiores a 3 indican enfermedad no activa o controlada. Puntajes entre 3 y 12 enfermedad activa. Puntajes >12 muy activa. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. 4ta edc.

ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. 4ta edc.

ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. 4ta edc.

MEX-SLEDAI J Rheumatol 1992; 19: 1551-8

ARTRITIS, ARTRALGIA, MIALGIA AINES Metotrexate Antipalúdicos Leflunomida Esteroides Curr Opin Rheumatol 2002; 14:515-521

LUPUS CUTÁNEO Curr Opin Rheumatol 2002; 14:515-521

MANIFESTACIONES SISTÉMICAS Y RESPUESTA A ESTEROIDES Postgrad Med J 2002; 78; 599-606

CITOTÓXICOS EN LES Postgrad Med J 2002; 78; 599-606

TERAPIA EXPERIMENTAL Hormonas Aféresis Gamma globulina Inmunoablación con o sin TMO Postgrad Med J 2002; 78; 599-606

PRONÓSTICO Rheumatology 2005

GRACIAS.