PATOLOGÍA PULPAR Endodoncia Universidad Los Ángeles de Chimbote C.D. Juan Peláez

Características de los Procesos Inflamatorios Pulpares La pulpa es un tejido único en el sentido de que está compuesto por tejido conectivo totalmente cercado por tejidos duros.

Características de los Procesos Inflamatorios Pulpares Carencia casi completa de circulación colateral.

Características de los Procesos Inflamatorios Pulpares La pulpa es el único órgano capaz de producir dentina reparadora para protegerse de las agresiones.

RESPUESTA PULPAR A LA CARIES Es inflamatoria Los túbulos de dentina son permeables. Muchas sustancias biológicamente activas (enzimas bacterianas, endotoxinas, anticuerpos, polisacáridos, etc.) son capaces de atravesar los túbulos de dentina. Esta vía no es unidireccional, las proteínas séricas también pueden pasar desde la pulpa hacia el exterior.

RESPUESTA PULPAR A LA CARIES La primera respuesta de la dentina a la caries es la esclerosis. La matriz y los túbulos se calcifican con depósitos semejantes a la dentina peritubular. El objetivos de la esclerosis es reducir la permeabilidad de la dentina.

CAUSAS DE LA ENFERMEDAD PULPAR I. Físicas 1.1. Mecánicas 1.1.1. Trauma Iatrogenia (procedimientos dentales) Desgaste patológico (atrición, abrasión) Grietas en el cuerpo dentinario (fracturas incompletas) Cambios barométricos (barodontalgia o aerodontalgia)

CAUSAS DE LA ENFERMEDAD PULPAR I. Físicas 1.1. Mecánicas 1.1.2. Térmicas Calor por preparación de cavidades Calor exotérmico por endurecimiento de materiales dentales Conducción de frío o calor a través de restauraciones profundas sin base protectora. Calor friccional por el pulido de restauraciones

CAUSAS DE LA ENFERMEDAD PULPAR I. Físicas 1.2. Eléctricas (corrientes galvánicas por restauraciones disimilares) 1.3. Radiación Láser Cobalto

CAUSAS DE LA ENFERMEDAD PULPAR II. Químicas Ácido fosfórico, monómero del acrílico, etc. Erosión (por ácidos) III. Bacterianas Toxinas asociadas a caries Invasión directa por caries o trauma Colonización bacteriana por microorganismos sanguíneos (anacoresis)

Importancia de las Causas de la Inflamación Pulpar 1º Bacteriana (bacterias y sus productos) 2º Iatrogenia (calor y/o resequedad; técnicas de impresión; materiales y sustancias químicas) 3º Traumáticos (bruxismo, golpes sobre el diente) 4º Idiopáticos (resorción interna, envejecimiento, degeneraciones)

Caminos de la Invasión Bacteriana a la Pulpa Invasión directa a través de la dentina como por caries, fractura coronaria o radicular, exposición durante la preparación cavitaria, atrición, abrasión, erosión o fisuras en la corona.

Caminos de la Invasión Bacteriana a la Pulpa Invasión a través de vasos sanguíneos o linfáticos asociados a enfermedad periodontal, conductos accesorios en furca, infecciones gingivales o curetaje de los dientes.

Caminos de la Invasión Bacteriana a la Pulpa Invasión a través de la sangre, como durante enfermedades infecciosas o bacteremias transitorias (anacoresis)

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PULPARES

CLASIFICACIÓN I. Pulpa Vital Asintomática II. Pulpitis Reversible a). Sintomática (Hiperemia Pulpar) b). Asintomática III. Pulpitis Irreversible a).Sintomática : Serosa o Purulenta b).Asintomática : Ulcerosa o Hiperplásica IV. Necrosis Pulpar

I. Pulpa Vital Asintomática Implica una pulpa vital, libre de inflamación. El diagnóstico lo realizan los odontólogos cuando se indica el tratamiento endodóntico por razones protésicas o razones electivas. En este estado las células pulpares al parecer no tienen alteraciones, e histológicamente se observa una capa odontoblástica normal en forma de empalizada.

Una pulpa normal es asintomática y produce una respuesta transitoria débil a moderada a los estímulos térmicos y eléctricos y que la respuesta cesa casi inmediatamente cuando el estímulo se retira. El diente en este estado pulpar no generan respuesta dolorosa cuando son percutidos o palpados. Radiográficamente se observa un conducto claramente delineado, que se adelgaza suavemente hacia el ápice; no hay evidencia de calcificación, ni de resorción de la raíz y la lámina dura está intacta.

II. Pulpitis Reversible La pulpa se encuentra vital inflamada (con predominio crónico) y con capacidad de repararse una vez que se elimine el factor irritante. Puede ocurrir por caries poco profundas, exposición de los túbulos dentinarios, tallados protésicos, realización de maniobras iatrogénicas en operatoria dental, microfitración de ciertos materiales de restauración los cuales actúan como factores externos capaces de desencadenar un cuadro inflamatorio pulpar reversible. Sino se aplica una terapia de conservación y protección pulpar y eliminación de los factores etiológicos, terminaría produciéndose una pulpitis irreversible o una necrosis pulpar.

Síntomas Se asocia con ninguna o muy poca sintomatología. Y existen dos formas: Sintomática Asintomática (aunque casi todas son asintomáticas). La Sintomática por lo general es provocada a ciertos estímulos como: frío o calor (sobre todo al frío), dulce, o la impactación de alimentos y por lo general la sintomatología cesa una vez eliminado el estímulo. Los dientes que se encuentran en este estado pulpar por lo general los vamos a observar clínicamente con lesiones cariosas profundas, grandes restauraciones metálicas o restauraciones con márgenes defectuosos. Pulpitis Reversible

Clínicamente la pulpitis reversible puede distinguirse de la pulpitis irreversible sintomática en dos formas: La pulpitis reversible causa una respuesta dolorosa momentánea a los cambios térmicos, que cesa tan pronto como el estímulo (generalmente el frío) cesa. Sin embargo, la irreversible causa una respuesta dolorosa que tarda en irse después de que el estímulo haya cesado (generalmente el frío). La pulpitis reversible no genera dolor espontáneo (no provocado) y la irreversible comúnmente sí lo causa. Pulpitis Reversible

III. Pulpitis Irreversible

La pulpa vital, inflamada, pero sin capacidad de recuperación, Aún cuando se hayan eliminado los estímulos externos. Estado pulpar irreversible, que se degenerará poco a poco y ocasionará necrosis y destrucción reactiva (sin capacidad regenerativa).

Síntomas Historia clínica de dolor o traumatismo anteriores Dolor de intensidad creciente Dolor espontáneo Episodios dolorosos cada vez más frecuentes Dolor que persiste después de eliminar el estímulo Antecedentes de lesiones cariosas profundas o de exposición pulpar Antecedentes de enfermedad periodontal Dolor con palpación Dolor con percusión Restauraciones grandes múltiples o con filtración Pulpitis Irreversible

Formas Clínicas Sintomática Asintomática. Pulpitis Irreversible

Pulpitis Irreversible Sintomática Respuesta inflamatoria aguda de la pulpa frente a los factores irritantes. Clínicamente Paroxismos de dolor espontáneo, intermitentes o continuos. Cambios repentinos de temperatura (a menudo, con el frío) provocan episodios prolongados de dolor Pulpitis Irreversible

Pulpitis Irreversible Sintomática Dolor es, generalmente, moderado a grave, punzante o apagado, localizado o referido. La mayoría de las pulpitis irreversibles se desarrollan de forma asintomática y muchas veces ni el odontólogo ni el paciente se percatan del grado de devastación de la pulpa.

Patogenia Ocurre como una consecuencia de una pulpitis reversible no tratada, por ejemplo al no tratar una caries profunda, las bacterias van penetrando directamente a la pulpa, previamente alterada y la colonización bacteriana del tejido conjuntivo pulpar agrava la situación desencadenada por la pulpitis reversible. Pulpitis Irreversible Sintomática

La Pulpitis Irreversible Sintomática (PIS) se presentan en dos formas: Serosa Purulenta Es imposible determinar con certeza si un diente con pulpitis sintomática o dolorosa se encuentra en fase serosa , en fase purulenta o supurativa o en una combinación de ambas en diferentes partes de la pulpa Sintomática

PIS Fase Serosa DOLOR: Intenso, espontáneo, continuo e irradiado; se incrementa en decúbito (produce gran congestión de los vasos pulpares), por la noche y con el esfuerzo. PRUEBAS DE VITALIDAD(térmicas y eléctricas), El dolor va a ser intenso y se va a mantener durante un tiempo prolongado una vez eliminado el estímulo. CARACTERISTICAS DEL DOLOR: El paciente puede describir el dolor como agudo, pulsátil o punzante y generalmente intenso; también nos puede informar que al acostarse o darse vuelta, es decir, al cambiar de posición, el dolor se exacerba probablemente por modificaciones de la presión intrapulpar. Pulpitis Irreversible Sintomática

PIS Fase Serosa A las pruebas de vitalidad (eléctrica y térmica, específicamente el frío) los dientes van a tener el umbral del dolor disminuido, mientras que la respuesta al calor puede ser normal o casi normal. Si esta pulpitis es muy intensa y afecta la totalidad de la pulpa radicular, los irritantes invaden el espacio periodontal, provocando dolor a la percusión y ensanchamiento radiográfico del espacio del ligamento periodontal.

PIS Fase Purulenta El dolor es predominantemente pulsátil y se calma brevemente con la aplicación de frío. El dolor es siempre intenso y la mayoría de las veces mantiene despierto al paciente durante la noche; y continúa hasta hacerse intolerable, pese a todos los recursos para calmarlo. Sintomática Pulpitis Irreversible

PIS Fase Purulenta En etapas iniciales el dolor intermitente, pero En etapas finales se hace más constante. Aumenta con el calor y a veces se alivia con el frío No existe periodontitis a excepción de los estadios finales Está ocurre cuando las bacterias que invaden a la pulpa son muy virulentas y pueden provocar la aparición de microabscesos pulpares que se localizan primero en los cuernos pulpares o zonas cercanas a la caries y pueden llegar a ocupar la totalidad de la cámara pulpar.

Pulpitis Irreversible Asintomática Es consecuencia de una pulpitis sintomática no tratada en la que ha cedido la fase aguda o que los estímulos externos son leves o moderados pero mantenidos en el tiempo, lo cual hace que los elementos celulares defensivos sean capaces de neutralizar la agresión bacteriana por lo que permanece asintomática. Amplia comunicación entre la cavidad pulpar y la lesión cariosa Existe un drenaje espontáneo del exudado seroso sin posibilidad de que se forme un edema intrapulpar. Pulpitis Irreversible

La Pulpitis Irreversible Asintomatica (crónica) se presenta de dos formas : Crónica Hiperplásica Crónica Ulcerada

Pulpitis Hiperplásica Pulpitis Irreversible Asintomática Observa la imagen ¿Que observas en la cara oclusal de la molar? Trata de describir la lesión.

Pulpitis Hiperplásica Condiciones para que se presente una pulpitis hiperplásica: Una gran cavidad abierta Una pulpa joven y resistente Un estímulo crónico y suave. Si bien en los estadios iniciales, el pólipo puede tener el tamaño de una cabeza de alfiler, a veces puede ser tan grande, que llega a dificultar el cierre normal de los dientes. Pulpitis Irreversible Asintomática

Pulpitis Hiperplásica Responde muy poco o no responde a los cambios térmicos A la prueba eléctrica, requerirá mayor intensidad de corriente que la normal para provocar una respuesta. Pueden responder normal a las pruebas de vitalidad térmicas y eléctricas y si la respuesta crónica es muy extensa se puede necesitar una estimulación mayor que para el diente de control. Realizar un diagnóstico diferencial ya que en ocasiones, el tejido gingival vecino a un diente cariado puede proliferar dentro de la lesión cariosa y superficialmente parece un ejemplo de pulpitis hiperplásica. Pulpitis Irreversible Asintomática

Pulpitis Ulcerosa Pulpitis Irreversible Asintomática Observa la imagen ¿Que observas en la cara oclusal de la molar? ¿Que diferencia encuentras con la imagen anterior?

IV. Necrosis Pulpar

Es la descomposición, séptica o no, del tejido conjuntivo pulpar que cursa con la destrucción del sistema microvascular y linfático, de las células y, en última instancia, de las fibras nerviosas. Es una secuela de: Inflamación aguda o crónica de la pulpa Cese inmediato de la circulación debido a una lesión traumática.

Definiciones de Muerte Pulpar Necrosis: Cuando la muerte pulpar es rápida y aséptica. Necrobiosis: Cuando la muerte pulpar se produce lentamente por un proceso degenerativo o atrófico Gangrena pulpar: Si la necrosis es seguida de la invasión de microorganismos, caso en que los gérmenes pueden alcanzar la pulpa a través de la caries o fractura (vía transdental) por vía linfática periodontal o por vía hemática en el proceso de anacoresis.

Clasificación de Necrosis Pulpar Necrosis por coagulación: La parte soluble del tejido pulpar se precipita o se transforma en una sustancia sólida parecida al queso (caseificación), formada principalmente por proteínas coaguladas, grasas y agua. Es consecuencia de una reducción o un corte en el aporte sanguíneo a una zona (isquemia). Necrosis por licuefacción: Las enzimas proteolíticas convierten los tejidos en una masa blanda o líquida. La salida de pus de una cavidad de acceso indica la presencia de una necrosis por licuefacción, que cuenta con un buen aporte sanguíneo y produce un exudado inflamatorio (las enzimas proteolíticas han reblandecido y licuado los tejidos).

Cuando se instala la infección, la pulpa frecuentemente se torna putrescente. Los productos finales de la descomposición pulpar son los mismos que generan la descomposición de las proteínas en cualquier otra parte del cuerpo, es decir: gas sulfhídrico, amoníaco, sustancias grasas y anhídrido carbónico. Los productos intermedios, tales como el índol, el escatol, la putrescina y la cadaverina, explican los olores sumamente desagradables que emanan de un conducto con pulpa putrescente.

Cualquier causa que dañe la pulpa puede originar una necrosis (infección, traumatismo previo, irritación provocada por algunos materiales de restauración) La necrosis pulpar es totalmente asintomática, siempre y cuando no afecte a los tejidos periapicales; y a las pruebas térmicas y eléctrica responden negativamente.

Uno de los signos para sospechar de una necrosis pulpar es el cambio de coloración del diente; algunas veces el diente puede tener una coloración definida grisácea o pardusca, principalmente en las necrosis pulpares producidas por traumatismos o por irritación debido a ciertos materiales de restauración. Este cambio puede ser secundario a una hemólisis de los eritrocitos o a la descomposición del tejido pulpar.

Resumen de la Clase

F I N jpelaez2000@hotmail.com