Le spondiloartriti in Reumatologia: dalla diagnosi precoce alla terapia biologica e al trattamento riabilitativo Il punto di vista del fisioterapista T.d.R. Maria Boccuni Manduria, 29 ottobre 2011

Le SPONDILOARTRITI - Classificazione Spondiloartriti SIERO NEGATIVE Spondilite anchilosante (S.A.) Artrite psoriasica Artriti enteropatiche Artrite reattiva Artriti indifferenziate Le spondiloartriti sono una vasta famiglia di malattie reumatiche caratterizzata da disordini articolari infiammatori con aspetti clinici, epidemiologici, radiologici e genetici comuni

La SPONDILITE ANCHILOSANTE - Definizione La spondilite anchilosante (S.A.) è una malattia infiammatoria cronica ad evoluzione progressiva e anchilosante, che interessa elettivamente: lo scheletro assiale le articolazioni sacroiliache le entesi A volte interessa anche altre articolazioni quali ginocchia, caviglie ed anche. Frequente è l’impegno di alcune strutture extra-articolari (occhi, cuore, polmone) infiammazione calcificazione Rigidità diffusa QUADRO EVOLUTIVO

La SPONDILITE ANCHILOSANTE – Epidemiologia ed Eziologia Rappresenta il 2,7% delle patologie reumatiche Il sesso più colpito è quello maschile con un rapporto 3-5:1 circa rispetto a quello femminile Si tratta di una malattia ad esordio in età giovane adulta 15-35 anni Le cause sono ancora oscure. Si ritiene che in soggetto predisposto geneticamente (presenza del gene HLA B27) l’incontro con un fattore scatenante indeterminato (virus, stress, vaccinazioni,…) possa attivare il sistema immunitario in modo anomalo. Non è una malattia ereditaria.

La SPONDILITE ANCHILOSANTE – Sintomi (1) Sintomo d’esordio più frequente: DOLORE rachide lombare (lombalgia) con caratteristiche di dolore infiammatorio Prevalentemente notturno Peggiora con il riposo Rigidità mattutina Migliora con il movimento Elemento distintivo rispetto alle Artrosi e Discopatie Nella maggior parte dei casi il dolore lombare è irradiato alla natica (glutalgia) fino alla faccia posteriore della coscia sopra al ginocchio (sciatica mozza) ad andamento alternato sui due lati

La SPONDILITE ANCHILOSANTE – Sintomi (2) La rigidità che accompagna la spondilite anchilosante è inizialmente di natura antalgica, con il progredire della malattia sempre più legata alle deformità che si vengono ad instaurare a livello delle strutture articolari e periarticolari. Nelle forme più gravi si può determinare una completa fusione della colonna per ossificazione dei legamenti (anchilosi), originando un profilo vertebrale continuo che fa assumere al rachide il classico aspetto a Canna di Bambù

La SPONDILITE ANCHILOSANTE – Sintomi (3) Altri sintomi: DOLORE toracico con interessamento delle strutture Costo vertebrali Costo sternali Entesiti manubrio-sternali e sterno clavicolari Ridotta espansibilità toracica Forte dolore toracico Meno frequente: Artrite periferica con tendinite dell’Achilleo e/o fascite plantare

La S.A. - Valutazione del paziente (1) La valutazione si basa su:

La S.A. – Scala di Valutazione (1)

La S.A. – Scala di Valutazione (2)

La S.A. - Valutazione del paziente (2) Valutazione manuale palpazione ossea e dei tessuti molli mobilizzazione attiva e passiva esame muscolare

La S.A. - Valutazione del paziente (3) Valutazione strumentale Tratto cervicale Tratto dorso lombare

Valutazione del dolore (Scala analogico visiva – VAS) Perimetria toracica Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442–52. Valutazione strumentale Tratto toracico Articolazione coxo-femorali e scapolo-omerali Valutazione dell’articolarità tramite goniometro Valutazione della qualità di vita (HAQ) La S.A. - Valutazione del paziente (4)

La S.A. – Scala di Valutazione (3)

La S. A. – Obiettivi del trattamento Gli obiettivi del trattamento fisioterapico sono: - Prevenire o ritardare l’evoluzione in anchilosi - Rafforzare la muscolatura ipotrofica - Conservare l’escursioni articolari assiali e periferiche - Mantenere una buona funzionalità respiratoria - Correggere le posture antalgiche - Ripristinare schemi di movimento inibiti per il dolore - Migliorare la qualità della vita - Educare il paziente a convivere con la sua patologia

La S. A. – FASE ACUTA Fase iniziale Piena attività dei processi flogistici Dolore e rigidità mattutina al rachide OBIETTIVI Contrastare il dolore Ridurre i fenomeni infiammatori Prevenire l’ipotrofia muscolare Prevenire l’instaurarsi di posture compensative

TRATTAMENTO RIABILITATIVO Rieducazione posturale (con allungamento dei muscoli) Economia posturale Terapia fisica (Ultrasuoni, Laser, TENS, Diadinamiche, Interf.) Idroterapia Idrokinesiterapia La S. A. – FASE ACUTA

Fase di remissione Dolore Ridotta mobilità del rachide e articolazioni periferiche OBIETTIVI Ridurre il dolore Ridurre le contratture a distanza Prevenire le deformità vertebrali Contrastare l’insufficienza respiratoria Recuperare la mobilità articolare La S. A. – FASE DI REMISSIONE

Esercizi posturali (potenziamento dei muscoli ipotrofici e stretching dei muscoli retratti) Kinesiterapia (preferibilmente attiva) Ginnastica respiratoria La S. A. – FASE DI REMISSIONE TRATTAMENTO RIABILITATIVO

Formazioni di anchilosi diffuse Mantenere le abilità residue La S. A. – FASE CRONICA Fase Cronica OBIETTIVO

Rieducazione funzionale TRATTAMENTO RIABILITATIVO La S. A. – FASE CRONICA

Kraag G, et al.: The effects of comprehensive home physiotherapy and supervision on patients with ankylosing spondylitis a randomized controlled trial. J Rheumatol 1990; 17: 228–33. Dagfinrud H, et. al.: Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Ince G, et al.: Effects of a Multimodal Exercise Program for People With Ankylosing Spondylitis. Physical Therapy 2006; 86 (7). Fernández-de-las-Peñas C,et. al.: Two exercise interventions for the management of patients with ankylosing spondylitis: A randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2005; 84: 407–419. Smidt N, et al.: Effectiveness of exercise therapy: A best-evidence summary of systematic reviews. Australian Journal of Physiotherapy 2005; 51: 71–85. Van Tubergen A, et al.: Combined spa-exercise therapy is effective in patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2001; 45: 430–38. Arioli G, et al: L’approccio riabilitativo nella Spondilite Anchilosante. In: La Riabilitazione nelle Malattie Reumatiche; percorsi clinici, progetto e programma riabilitativo. Capitolo 4. Reumatologia. Mattioli 1885. Fidenza, 2004. Di seguito sono riportati una serie di lavori finalizzati a verificare l’efficacia del trattamento riabilitativo nella S.A. – Il recente approccio e la carenza di trials, non forniscono forti evidenze di efficacia, perlomeno in tutte le fasi della malattia. Esperienze nella pratica clinica, tuttavia, raccomandano fortemente il trattamento riabilitativo. La S. A. – Evidence Based Medicine?

CONSIGLI GENERALI Il trattamento deve essere intrapreso al più presto riducendolo durante le fasi acute. E necessario che il paziente sia cosciente dell’utilità della terapia e della necessità di svolgerla quotidianamente. L’esercizio fisico è maggiormente consigliato al mattino subito dopo il risveglio quando la rigidità è maggiore. Deve essere preceduto da un periodo di riscaldamento (warm-up) e di allungamento. La S. A. – GLI ESERCIZI

MOBILIZZAZIONE E STRETCHING (1) Questi esercizi riducono le rigidità, mantengono il range articolare, allungano i muscoli prevenendo e/o riducendo le contratture La S. A. – GLI ESERCIZI

La S. A. – GLI ESERCIZI MOBILIZZAZIONE E STRETCHING (2) Rilassamento del rachide Stiramento degli spinali Fonte ANMAR

La S. A. – GLI ESERCIZI Fonte ANMAR MOBILIZZAZIONE E STRETCHING (3) Rilassamento cervicale Rilassamento del rachide e del torace

La S. A. – GLI ESERCIZI RINFORZO MUSCOLARE Gli esercizi aumentano e mantengono la forza muscolare dei muscoli estensori del tronco più che dei flessori. Esercizi di rinforzo degli addominali. Esercizi isometrici e isotonici Fonte ANMAR

La S. A. – GLI ESERCIZI ESERCIZI RESPIRATORI Gli esercizi dovranno favorire l’espansione della gabbia toracica rinforzare la muscolatura accessoria toracica e addominale

La S. A. – GLI ESERCIZI ESERCIZIO AEROBICO Migliora le capacità cardiorespiratorie e aumenta il senso di benessere. Nuoto e ciclismo sono le attività più indicate. Mentre lo jogging è sconsigliato

La S. A. – GLI ESERCIZI IDROTERAPIA Meglio se in acqua riscaldata perché consente il rilassamento muscolare. E’ un lavoro di rinforzo e di fitness.

La S. A. – GLI ESERCIZI EDUCAZIONE POSTURALE Fornisce indicazioni riguardo le posture da evitare (flessione del tronco ed anche, spalle anteposte) e quali invece da assumere durante le principali attività di vita quotidiana (tronco eretto, spalle arretrate, ecc.)

L’ARTRITE PSORIASICA - Classificazione CHE COS’É L’Artrite Psoriasica (A.P.) è una malattia infiammatoria cronica delle articolazioni, caratterizzata da dolore, gonfiore calore, rigidità articolare e a volte arrossamento, associata a psoriasi della cute o delle unghie. Il principale quadro dell’A.P. comprende fenomeni erosivi a livello delle articolazioni periferiche e processi osteo produttivi a livello del rachide.

L’A. P. - Epidemiologia Si manifesta nel 5-30% di persone affette da psoriasi. In Italia si calcola possano esserci tra i 12.000 e i 60.000 pazienti; è una valutazione sottostimata perché può essere diagnosticata in soggetti sine psoriasi, ma con familiarità di 1° grado con portatori di psoriasi. Il picco di incidenza è massimo tra i 20 e i 40 anni senza distinzione di sesso (nei maschi è più frequente il coinvolgimento vertebrale). Nel 75% dei soggetti la comparsa di psoriasi precede (anche di anni) la comparsa dell’artrite; Nel 15% dei casi la psoriasi e l’artrite esordiscono contemporaneamente; Nel 10% dei pazienti l’artrite precede la comparsa della psoriasi.

L’A.P. – Classificazione (di Moll e Wright) 1) Forma classica con coinvolgimento delle piccole articolazioni inter-falangee distali (9%) 2) Artrite mutilante (1%) 3) Artrite simil reumatoride (poliartrite simmetrica) (17%) 4) Oligoartrite asimmetrica (grandi e piccole articolazioni coinvolte) con dattilite (65%) 5) Spondilite anchilosante con o senza coinvolgimento periferico (8%)

L’ A. P. – Obiettivi del trattamento Gli obiettivi del trattamento fisioterapico sono: - Alleviare il dolore - Ridurre il gonfiore - Migliorare e mantenere la funzionalità articolare e muscolare - Migliorare l’abilità ad eseguire le comuni attività di vita quotidiana - Soppressione delle contratture dei muscoli periarticolare

L’ A. P. – Il trattamento riabilitativo nella fase acuta La funzionalità articolare nella fase acuta è compromessa a causa del dolore e della contrattura muscolare antalgica. Il trattamento riabilitativo prevede: Fisioterapia Rieducazione posturale per correggere e prevenire gli atteggiamenti viziati che i pazienti assumono per reazione antalgica e che favoriscono le deformità Esercizi isometrici per mantenere il tono ed il trofismo muscolare

L’ A. P. – Il trattamento riabilitativo nella fase acuta Economia articolare E’ una metodica di lavoro basata su accorgimenti che oltre a ridurre o evitare il dolore ritardano o magari evitano deformità. Ha lo scopo di favorire un adeguato livello di autonomia delle attività di vita quotidiana (AVQ). In questa fase prevede il riposo articolare e il riposo localizzato all’articolazione compromessa e ottenuto ponendo l’articolazione stessa in posizione di scarico mediante ortesi di riposo.

L’ A. P. – Il trattamento riabilitativo nella fase acuta Ortesi statiche Consistono in docce di materiale termoplastico che vengono confezionate in modo da mantenere l’articolazione in posizione intermedia. Vanno tenute sia di giorno che di notte rimuovendole una volta al giorno per una mobilizzazione passiva dell’articolazione. Hanno un effetto antalgico e antinfiammatorio in quanto sopprimono le tensioni capsulari e le contratture muscolari

L’ A. P. – Il trattamento riabilitativo nella fase post-acuta La flogosi articolare è modesta, sono presenti dolori, deformità o limitazioni articolari. Il trattamento riabilitativo prevede: Terapia fisica In grado di agire in senso antiflogistico e attenuare il dolore In prevalenza si usano: Elettroterapia, Ultrasuoni, Massaggi, Crioterapia

L’ A. P. – Il trattamento riabilitativo nella fase post-acuta Kinesiterapia Si avvale di tecniche di mobilizzazione attiva e passiva, mobilizzando su tutti gli assi di movimento l’articolazione senza superare l’ampiezza fisiologica e in assenza di dolore.

L’ A. P. – Il trattamento riabilitativo nella fase post-acuta Idrokinesiterapia consente di muovere l’articolazione malata in condizioni si scarico. Produce un effetto decontratturante e di rinforzo sulla muscolatura In ambiente termale permette di coniugare gli effetti chimico-fisici dell’acqua minerale termale con i vantaggi dell’esercizio terapeutico effettuato in immersione

- Economia articolare Si incentra soprattutto sulla rieducazione gestuale intesa come razionalizzazione dell’uso delle articolazioni nello svolgimento delle principali attività di vita quotidiane. In particolare si devono evitare le manualità che sollecitano in modo asimmetrico le strutture muscolotendinee. L’ A. P. – Il trattamento riabilitativo nella fase post-acuta

- Economia articolare Il paziente deve abituarsi ad eseguire le attività manuali dannose con strumenti elettrici o meccanici, deve impiegare oggetti grandi, leggeri con impugnatura larga allo scopo di evitare le prese nocive. L’ A. P. – Il trattamento riabilitativo nella fase post-acuta

L’ A. P. – Il trattamento riabilitativo nella fase post-acuta Ortesi Dinamiche Utili a mobilizzare l’articolazione facendole assumere comunque sempre una posizione corretta

CONCLUSIONI DIVENTERO’ DISABILE? Probabilmente NO! La maggior parte dei pazienti ammalati di Spondilite Anchilosante è in grado di gestire bene la malattia, e di continuare a lavorare e crescere i propri figli. Il dolore e la limitazione funzionale articolare rappresentano il comune denominatore di questa malattia che con il passare degli anni impedisce nella stazione eretta di poter ammirare le bellezze del cielo. Il paziente affetto da patologia reumatica dovrà appoggiarsi a diverse professionalità, quali Reumatologi, Ortopedici, Dermatologi, Psicologi, Podologi, Fisioterapisti così da poter ridurre il dolore/fastidio, migliorare i movimenti, contrastare il progressivo peggioramento della malattia e trovare il conforto psicologico al fine di garantire nel tempo una migliore qualità di vita.

Grazie