S.C. di Radiologia Diagnostica ed Interventistica Università di Perugia Direttore: Prof. M. Scialpi S.C. di Radiologia ASL TA Ospedale SS. Annunziata – Taranto Dott. G. Ax IMAGING DELLE SPONDILOARTRITI Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia CASE REPORT F, 55 AA, riferisce dolore lombare. Rx positiva per frattura somatica.

Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia Dopo alcuni mesi, in seguito al persistere della sintomatologia dolorosa si esegue RM.

Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia “Studio RM del rachide lombosacrale e delle articolazioni sacroiliache effettuato con sequenze STIR, FSET2, FSET1, FSE T1 FS dopo infusione di gadolinio secondo piani di scansione sagittali, assiali e coronali obliqui. L'indagine ha messo in evidenza multiple aree di alterato segnale che coinvolgono entrambi le articolazioni sacro-iliache con maggior espressione a destra e nel versante sacrale (S2-S3), caratterizzate da elevato segnale nelle sequenze a TR lungo che vira verso l'ipointensità in T1 e dopo infusione di mdc paramagnetico subiscono un vivace quanto diffuso enhancement. Modica falda di versamento è rilevabile nella sincondrosi di destra. Le lesioni descritte rimangono confinate alla spongiosa ossea ed appaiono nel complesso compatibili con patologia infiammatoria. Lo studio del rachide lombo-sacrale si rileva avvallamento centrosomatico della limitante somatica superiore del soma di L1, senza evidenti segni di sofferenza edematosa della trabecolatura spongiosa sottostante, compatibile con esito stabilizzato di pregressa frattura senza segni di arretramento del muro posteriore.” La paziente è affetta da ARTRITE PSORIASICA

Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia Studio TC del bacino eseguito con tecnica elicoidale mirato alla valutazione delle articolazioni sacroiliache, eseguito a complemento di indagine RM del 15/01/2011. L'indagine conferma il dato RM di rimaneggiamento osteostrutturale della trabecolatura spongiosa delle sincondrosi sacroiliache con netta prevalenza a destra,caratterizzato da aree di osteosclerosi, prevalenti nel versante sacrale caratterizzate da profili lievemente irregolare, senza soluzioni di continuo nè franche erosioni della corticale ossea.Non si rilevano rime di frattura TC visibili.

Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia RX RM TC

Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia CASE REPORT M, 65 AA, riferisce al MMG rigidità lombare e dolore irradiato ai glutei, che regredisce con il movimento. Le indagini mostrano segni di coxartrosi bilaterale, più marcata a destra, per asimmetria degli arti: -11 mm a sinistra. Segni di sacroileite bilaterale in fase attiva, più evidenti a destra.”

Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia IMPORTANZA DELL’INQUADRAMENTO CLINICO-ANAMNESTICO Uno dei primi sintomi della spondilite anchilosante è il dolore, irradiantesi proprio ai gluitei, che migliora con il movimento. In questo caso la sacroileite era espressione di malattia reumatica, e non di asimmettria degli arti.

Le spondiloartriti (SpA) comprendono un gruppo di malattie d’interesse reumatologico caratterizzate da comuni aspetti clinici come la presenza di un’artrite infiammatoria asimmetrica, di un interessamento delle articolazioni sacroiliache e di manifestazioni extra-articolari Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia IMAGING DELLE SPONDILOARTRITI RX TC RM Spondilite anchilosante Artrite psoriasica Spondilo-entesoartriti enteropatiche Spondilo-entesoartriti reattive Sindrome di Reiter

CLASSIFICAZIONE Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

EUROPEAN SPONDYLOARTHROPATHY STUDY GROUP CRITERIA Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

SPONDILITE ANCHILOSANTE Malattia infiammatoria cronica, ad eziologia sconosciuta. Colpisce solitamente le articolazioni sacroiliache nei stadi iniziali e può colpire lo scheletro assiale . Possono essere coinvolte anche le articolazioni periferiche. Può essere accompagnata da manifestazioni extra-scheletriche come uveite anteriore, insufficienza aortica, alterazioni della conduzione cardiaca, fibrosi dei lobi polmonari superiori, coinvolgimento neurologico o amiloidosi renale. Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia Dolore riferito al rachide lombare e glutei, irradiato alla coscia posteriormente Dolore toracico intenso con interessamento delle articolazioni costo-vertebrali, sterno-costali, manubrio-sternali e sternoclaveari Andamento a poussees con progressione ascendente al tratto toracico e cervicale Coinvolgimento dei cingoli nel 35% dei casi Uveite, insufficienza aortica e fibrosi polmonare apicale

ARTRITE PSORIASICA Artropatia infiammatoria associata a psoriasi cutanea e/o ungueale ad eziologia sconosciuta. Colpisce dal 5 al 7% dei Pazienti affetti da Psoriasi, soprattutto di sesso maschile. Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

MANIFESTAZIONI ARTICOLARI: Malattia spondilitica: (oltre il 30% dei soggetti presenta un interessamento dello scheletro assiale) Oligo-poliartrite acrale : (rappresenta il 60% dei casi ed interessa le articolazioni interfalangee distali e prossimali delle mani e le metatarso-falangee ed interfalangee dei piedi) Poliartrite: (interessamento generalizzato delle articolazioni nel 30% dei pazienti) Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

Riduzione delle rime articolari, anchilosi ossea intrarticolare, erosioni marginali e centrali e osteolisi delle falangi terminali. Le alterazioni matecarpo-falangee, anche se meno marcate, comprendono riduzione delle rime articolari, erosioni marginali e proliferazione ossea MANIFESTAZIONI ARTICOLARI Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia ARTRITE PSORIASICA

DIAGNOSI E CLINICA Psoriasi a carico delle unghie Ispessimento e periostosi lineare a carico delle piccole articolazioni di mani e piedi radiologicamente evidenti Monolateralità della localizzazione Associazione di fenomeni erosivi ed osteoproduttivi con riduzione della rima articolare interfalangea Aumento degli indici sierologici di flogosi ed anemia ipocromica Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

SPONDILO-ENTESOARTRITI ENTEROPATICHE Si riferisce al verificarsi di spondiloartrite nei pazienti con colite ulcerosa o morbo di Crohn. L'artrite periferica si verifica più comunemente nei pazienti con artrite enteropatica rispetto ai pazienti con artrite primaria, e si sviluppa nel 50% - 70% di questi pazienti. Ulteriori studi hanno mostrato che circa il 25% dei pazienti con artrite enteropatica hanno anche sacroileite che può essere associata con spondilite e che l'attività dell'infiammazione della colonna appare generalmente indipendente dalla attività delle malattie intestinali Imaging of Arthritis and Metabolic Bone Disease, Weissman Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

SPONDILO-ENTESOARTRITI REATTIVE L'artrite reattiva è un episodio di artrite periferica asettica che si sviluppa entro un mese da un'infezione primaria, più comunemente del tratto genitourinario o enterico. Tipicamente acuta all'inizio, asimmetrica ed oligoarticolare, può essere associata a varie caratteristiche extraarticolari: congiuntiviti, uretriti, lesioni cutanee e delle mucose. Dura tipicamente da 4 a 5 mesi ma può durare più a lungo e attacchi ricorrenti sono usuali. Ginocchio e caviglia sono le articolazioni più colpite il dolore al tallone è una caratteristica importante con tumefazione delle parti molli e distensione della borsa preachillea. Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

Si noti la presenza di rigonfiamento dei tessuti molli (punte di frecce), periostite ed aspetto a “baffi di gatto” (frecce piene), ed erosione ossea e sublussazione (freccia vuota) Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

triade sintomatologica: artrite, uretrite e congiuntivite La tumefazione dei tessuti molli periarticolari, il versamento e l'entesopatia, sono le caratteristiche più comunemente riscontrate in caviglia e retropiede. Le erosioni marginali sono spesso distinguibili da quelle dell' AR perché tendono ad essere sfumate a causa dell'associazione di proliferazioni ossea, caratteristica di spondiloartriti sieronegative Sclerosi subcondrale ed anchilosi sono rare in AR Imaging of Arthritis and Metabolic Bone Disease, Weissman Sindrome di Reiter Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia Spondiloartriti: imaging quale ruolo?

DIAGNOSI RADIOGRAFICA La radiologia tradizionale rappresenta tuttora la metodica di prima indagine per la diagnosi ed il follow up di spondiloartrite La radiografia è in grado di evidenziare anormalità ossee, in particolare erosioni ed anchilosi. I segni che più precocemente compaiono in corso di Spa sono la perdita delle distinzioni dell’osso subcondrale nella porzione iliaca dell’articolazione sacro-iliaca, seguita dalla sclerosi subcondrale e dalla proliferazione ossea Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

Sacroileite: sclerosi del versante sia iliaco che sacrale, con margini mal definiti e fusione in sede inferiore a destra, ed erosioni con ampliamento della rima articolare a sinistra DIAGNOSI RADIOGRAFICA Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

DIAGNOSI RADIOGRAFICA La sacroileite è tipicamente simmetrica, può tuttavia presentarsi in maniera asimmetrica nelle fasi precoci di malattia Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

Sacroileite bilaterale con erosioni articolari e sclerosi subcondrale sul versante iliaco DIAGNOSI RADIOGRAFICA Sacroileite bilaterale cronica, completa fusione di entrambe le articolazioni sacro-iliache Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

A livello vertebrale le Spa si manifestano Precocemente come piccole erosioni agli Angoli dei corpi vertebrali Queste aree sono circondate da sclerosi reattiva, chiamate «shiny corner sign» DIAGNOSI RADIOGRAFICA Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

I somi vertebrali assumono una forma quadrata, data dalla combinazione delle erosioni agli angoli e neoapposizione ossea periostale (più evidente a livello delle vertebre lombari) Successivamente si formano i sindesmofiti, nei quali, l’ossificazione delle fibre esterne dell’anulus fibroso conduce alla formazione di ponti tra somi DIAGNOSI RADIOGRAFICA Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

FUSIONE DELLE VERTEBRE ASPETTO A “CANNA DI BAMBU'” DIAGNOSI RADIOGRAFICA Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

C.E. 75 AA, F Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

OSSIFICAZIONE ESUBERANTE ASIMMETRICA ( L3-L4 FRECCIA) TIPICA DELLA ARTRITE PSORIASICA. LE ARTICOLAZIONI SACROILIACHE SONO FUSE DIAGNOSI RADIOGRAFICA Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia LIMITI Difficoltà nell’evidenziare segni precoci di sacroileite Impossibilità nel mostrare modificazioni a livello delle porzioni posteriori delle vertebre

DIAGNOSI TC La TC può risultare utile in quei pazienti in cui ci sia il sospetto di Spa benchè non vi siano evidenti alterazioni radiograficihe alle articolazioni sacro-iliache Aspetti caratteristici come le erosioni, la sclerosi subcondrale e l’anchilosi ossea sono evidenziabili in maniera nettamente maggiore in TC rispetto all’RX La TC è per giunta la metodica di scelta nella valutazione di eventuali fratture della colonna cervicale in pazienti con spondilite anchilosante avanzata, valutazione della stabilità atlanto-odontoidea, della patologia costovertebrale e del manubrio sternale Possibilità di valutare l’atrofia dei muscoli paravertebrali Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

DIAGNOSI TC Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia Sacroileite bilaterale: La TC mostra erosioni e sclerosi subcondrale di entrambe le articolazioni sacro-iliache Ectasia durale: La TC mostra la fusione delle faccette articolari

DIAGNOSI RM Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia La risonanza magnetica ha un ruolo centrale nella diagnosi precoce di Spa Consente di evidenziare in fasi molto precoci i primi segni di sacroileite Risulta superiore alla TC nella valutazione della cartilagine, nelle erosioni ossee e nelle modificazioni dell’osso subcondrale In fasi avanzate di malattia la risonanza magnetica è in grado di evidenziare aspetti come la pseudoartrosi, la sindrome della cauda equina e stenosi del canale vertebrale ATTUALMENTE LA RISONANZA MAGNETICA E’ IN GRADO DI FARE DIAGNOSI DI SPONDILOARTRITE GIA’ DOPO 4 MESI DALL’INIZIO DELLA SINTOMATOLOGIA

T1-FSE: Riduzione del segnale (frecce) che coinvolge i margini iliaci e sacrali di entrambe le articolazioni sacroiliache dovuto a sclerosi ossea, compatibile con sacroileite cronica DIAGNOSI MRI Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

Le immagini STIR e T2 FAT-SAT FAST SPIN ECHO mostrano lesioni iperintense caratterizzate da edema del midollo osseo a livello sacrale ed iliaco DIAGNOSI MRI Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

La diffusione è basata sull’attivazione di segnale tessuto-dipendente causato dal movimento delle molecole d’acqua, con moto Browniano nei tessuti Anomalie di muscoli, cartilagini e tessuti molli sono studiati con la diffusione, così come l’edema del midollo osseo e molte anomalie vertebrali DIAGNOSI MRI Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia Diffusione (DWI)

La presenza di edema del midollo osseo, enhancement a livello delle articolazioni sacro-iliache e presenza di entesite, sono segni attivi di modificazioni infiammatorie DIAGNOSI MRI Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia Diffusione (DWI) ADC in bianco e nero e a colori mostra lesioni iperintense nelle aree colpite

Le immagini STIR e T2 FAT-SAT FAST SPIN ECHO mostrano lesioni iperintense caratterizzate da edema del midollo osseo a livello sacrale ed iliaco DIAGNOSI MRI Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

Lesioni iperintense in Paziente con sacroileite in fase attiva DIAGNOSI MRI Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

Pseudoartrosi: T1 sagittale mostra una lesione prominente T11-T12 con degenerazione degli elementi somatici posteriori DIAGNOSI MRI Pseudoartrosi: T2 sagittale mostra l’area lineare di elevata intensità di segnale dalla lesione T11-T12 agli elementi posteriori Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

Whole-Spine In caso di Spa assiali le lesioni si localizzano frequentemente a livello della colonna toracica, spesso non sono sincrone e simmetriche con le lesioni a livello delle articolazioni sacro-iliache, anche in fasi molto precoci La colonna cervicale è spesso interessata in corso di spondilite anchilosante ed artrite psoriasica DIAGNOSI MRI Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

L’apparent diffusion coefficent (ADC) è utilizzato come misura della diffusione dei sistemi biologici, in quanto il coefficiente di diffusione può dipendere da altri fattori rispetto al movimento Browniano dell’acqua, ad esempio la perfusione La DWI viene attualmente utilizzata per lesioni muscolo-scheletriche e patologie infettive dell’osso DIAGNOSI MRI Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia Diffusione (DWI)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE: ARTRITE REUMATOIDE E SPONDILOARTRITI AR SPA Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia

INQUADRAMENTO CLINICO-DIAGNOSTICO DEL PAZIENTE AFFETTO DA SPONDILOARTRITE Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche – Struttura Complessa di Radiologia Diagnostica ed Interventistica - Università degli Studi di Perugia IMAGING DELLE SPONDILOARTRITI Medico di base Reumatologo Radiologo Ortopedico

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