Biología de la Pulpa Juan Peláez De la Cruz ENDODONCIA

I. EMBRIOLOGÍA DE LA PULPA DENTAL

1. Formación de la Papila Dental La pulpa dental se origina de un tejido conectivo mesenquimatoso inmaduro que es la Papila Dental.

La Papila Dental se encuentra rodeado por El órgano del esmalte El saco dentario (tejido conectivo laxo). El órgano del esmalte formará el esmalte. La papila dental participa en el desarrollo de la dentina. El saco dentario forma el periodonto. 10ma Semana Etapa de Casquete

El órgano del esmalte tiene dos capas: Epitelio Interno Epitelio Externo Ambos epitelios se unen en un punto denominado Bucle Cervical. Es el lugar donde comienza a formarse la Raíz Etapa de Casquete

El límite entre el epitelio interno del esmalte y los odontoblastos señalan el final de la corona anatómica La proliferación de células a nivel del Bucle Cervical da origen a la Vaina Epitelial de Hertwig, Servirá de guía para la formación de la raíz

2. Formación Radicular La formación radicular se inicia según continua la maduración y proliferación de la pulpa dental. Los segmentos horizontales de la Vaina de Hertwig se unen formando el “Diafragma Epitelial” (DE).

Las células del diafragma epitelial causan la diferenciación de algunas de las células del tejido conectivo subyacente a odontoblastos; estos formarán la dentina radicular. La proliferación del diafragma epitelial es en sentido oclusal a la corona porque el término del desarrollo radicular e fijo. Este zona se mantiene su posición durante el desarrollo de la raíz

Luego de formada la primera dentina de la raíz, la membrana basal situada bajo la Vaina de Hertwig se rompe y las células mas internas de la vaina secretan un material hialínico sobre la dentina formada que, cuando se mineraliza, se convierte en la Capa Hialina de Hopewell-Smith, que ayuda a unir a la dentina al cemento que se va a formar inmediatamente. Observa la dentina (D), el cemento (C), el ligamento periodontal (LPD) y el hueso alveolar (HA) en fase de desarrollo

Conforme los odontoblastos radiculares forman la dentina de la raíz, al interrumpirse la continuidad de la vaina radicular por células de tejido conectivo presentes en el saco dentario, estas hacen contacto con la dentina y se diferencian en cementoblastos. Algunas células de la vaina epitelial radicular permanecerán dentro del ligamento periodontal como restos de células epiteliales.

En dientes con dos o tres raíces, el tronco radicular se divide por extensiones en forma de lengüeta del diafragma horizontal, a nivel cervical. Esto origina la formación de dos o tres pequeños troncos (raíces) que continúan la misma morfogénesis de la formación radicular antes descrita.

1.3. Formación de conductos laterales Si la vaina epitelial radicular se rompe antes de que la dentina radicular se forme, puede establecerse un contacto directo entre el ligamento periodontal y la pulpa dental. Esta canal de comunicación se llama Conducto Lateral o Accesorio.

Un conducto lateral también puede formarse si un vaso sanguíneo que viaja entre la Papila Dental y el Saco Dentario no es desplazado y llenado durante el desarrollo de la raíz y formación del tejido duro. Los Conductos Accesorios son mas comunes en el Tercio apical de la raíz

4. Agujero Apical Mediante codificación genética, se detienen la proliferación epitelial y el incremento en la longitud de la raíz. Conforme continúan la erupción y formación dental, la parte terminal apical de la raíz (así como todo el espacio pulpar) se estrecha debido a la aposición de dentina. El agujero apical se modifica mas aun debido al desarrollo de cemento. Un ápice puede presentar uno o varios forámenes Imagen tomada de: PINHEIRO, Bethânia Camargo; PINHEIRO, Tiago Novaes; CAPELOZZA, Ana Lúcia Alvarez  and  CONSOLARO, Alberto. A scanning electron microscopic study of hypercementosis. J. Appl. Oral Sci.

II. FUNCIONES DE LA PULPA DENTAL

1. Inducción La producción de la primera capa de predentina por los odontoblastos induce la diferenciación del epitelio del esmalte interno en ameloblastos y formación de esmalte.

2. Formación Los odontoblastos continuamente forman dentina a lo largo de su vida. La elaboración de dentina es mucho más rápida durante los primeros estadíos de formación dentaria, pero se hace más lenta conforme la pulpa madura y envejece. Su producción puede detenerse en cierto punto, Sin embargo, los odontoblastos pueden ser estimulados para de nuevo producir dentina.

3. Nutrición La dentina es alimentada por el líquido del tejido intersticial que baña a los túbulos dentinarios constantemente.

4. Defensa La irritación de la pulpa dental por varios estímulos suele causar formación de una capa o capas de dentina irregular. Esta capa adicional puede proporcionar cierta protección a la pulpa contra irritantes.

5. Inervación Se presta a discusión los mecanismos por los cuales los estímulos se transmiten a través de la dentina. Bien sea que la dentina esté inervada o bien que el odontoblasto actue como un receptor para la sensibilidad dental a diferentes estímulos, el hecho es que un sistema complejo de nervios pulpares transmite los impulsos de la dentina hasta el sistema nervioso central.

III. HISTOLOGIA

Los elementos estructurales de la pulpa son similares a aquellos que se encuentran en tejidos conectivos fibrosos laxos en cualquier otra parte del cuerpo. Esos elementos son células, fibras y sustancia fundamental. Ya que la pulpa se encuentra en un ambiente único, rodeada de una tejido duro, su organización estructura y su conducta fisiopatológica son en alguna medida diferentes a los otros tejidos conectivos. Imagen tomada de http://daphne.palomar.edu/ccarpenter/Models/teeth2.htm

El examen histológico de una pulpa madura desde su periferia hacia el centro, muestra las siguientes capas: Capa de Odontoblastos Zona pobre en Células o de Weil Zona Rica en Células Centro de la Pulpa

3.1. Elementos Celulares

1. Odontoblastos Son las células mesenquimatosas altamente diferenciadas del tejido pulpar. Su principal función es la producción de dentina. Estas células revisten la predentina y se extienden dentro de los túbulos dentinarios mediante sus procesos celulares

El odontoblasto es una célula que sintetiza, secreta y mineraliza con dos divisiones morfológicas y funcionales principales. El Cuerpo Celular es responsable de la síntesis de la matriz de glucoproteínas, colágeno y sustancia fundamental. Estas proteínas son transportadas al Proceso Odontoblástico, que es el órgano secretor.

La matriz que se secreta forma la predentina, la cual entonces es alterada por los odontoblastos para permitir que la predentina adquiera mineral.

Morfológicamente, los odontoblastos son de forma columnar en la porción coronal de la pulpa y algo más aplanados en la parte media y apical de la raíz. Los cuerpos celulares activos de los odontoblastos contienen los organelos necesarios para la síntesis de proteínas. El proceso odontoblástico se extiende dentro de la dentina a través de los túbulos.

2. Fibroblastos: Este tipo de células forma la mayor cantidad de células en la pulpa. Están involucrados en la producción de colágeno y sustancia fundamental. Estas células se encuentran presentes a través de toda la pulpa, pero tienden a concentrarse y localizarse en la Zona Rica en Células.

3. Células Indiferenciadas (Reserva) Estas células multipotenciales tiene la capacidad de diferenciarse hacia otro tipo de células como odontoblastos o fibroblastos. Estas celular migran hasta el lugar de la lesión y se diferencian en odontoblastos. Son atraídas por moléculas señalizadoras (proteína morfogenética ósea, factor de crecimiento transformador )

4. Células del Sistema Inmunitario Representadas por la Célula Dendrítica – Presentadora de antígenos que alcanzan su mayor densidad en la capa odontoblástica y alrededor de los vasos sanguíneos. Representa el 8% de las células pulpares. También se encuentran Macrófagos y, a veces, Linfocitos en una pulpa normal. Otras células inflamatorias, como leucocitos polimorfonucleares, células plasmáticas y mastocitos, se muestran como resultado de la irritación pulpar y la inflamación subsiguiente.

3.2. Elementos Extracelulares

1. Fibras: Con excepción de las fibras elásticas, la pulpa contiene las mismas que se encuentran en los tejidos conectivos de cualquier otra parte del cuerpo. Estas incluyen: Fibras reticulares (colágeno inmaduro) Fibras de colágeno maduras. El colágeno tipo I y tipo II son los principales tipos de fibras que se hallan en la pulpa dental. Los odontoblastos producen fibras colágenas tipo I Los fibroblastos producen fibras colágenas tipo III

La pulpa joven (inmadura) contiene muchas fibras reticulares y pocas fibras colágenas. Se encuentran menor cantidad de fibras finas y mayores haces de colágeno en pulpas más viejas. La porción apical de la pulpa tiene mayor cantidad de estas que el segmento coronal. Esta diferencia de resilencia hace que la extirpación de la pulpa apical sea más fácil que la de la coronal.

2. Sustancia Fundamental La estructura química de la sustancia fundamental de la pulpa dental es similar a la de otros tejidos conectivos en el cuerpo. Está consiste de ácido hialurónico, sulfato de condroitina, glucoproteínas, carbohidratos y agua.

La mayor parte del tejido conectivo pulpar está ocupado por sustancia fundamental. Por su función, la sustancia fundamental es un medio a través del cual los nutrientes y oxígeno se transportan a las células, y a través del cual los metabolitos de la célula (o sus deshechos) son eliminados por la circulación linfática y venosa.

3. Calcificaciones Hay dos tipos de calcificaciones que ocurren en la pulpa. De acuerdo a su ubicación en el espacio pulpar, son llamadas: Piedras pulpares (ventrículos), las ubicamos en la región coronal Calcificaciones difusas o lineales, las encontramos en el conducto radicular

Las Piedras Pulpares también pueden ser clasificadas de acuerdo a su localización. Estas pueden ser: Piedras “libres” Piedras “adheridas” continuidad con la pared pulpar Piedras “encajadas” rodeadas durante la formación de dentina.

Las calcificaciones difusas o lineales se encuentran en la pulpa radicular. Son espículas calcificadas pequeñas que se alinean cerca de los vasos, nervios o colágeno. A menos que sean muy densas, no son visibles en las radiografías y solo se observan en cortes histológicos.

IV. VASCULATURA DE LA PULPA DENTAL

Vasos sanguíneos La rica vascularidad de la pulpa dental ha sido examinada por varias técnicas histológicas en los que se demuestra su extensa y particular vasculatura.

1. Vasos Sanguíneos Aferentes Los vasos sanguíneos aferentes penetran el conducto radicular a través del agujero apical y en algunas ocasiones a través de los conductos laterales. Estos vasos son de un diámetro arteriolar. Las arteriolas son pequeñas ramificaciones de la arteria dental, quien a su vez es una ramificación de la arteria alveolar inferior, alveolar posterior o infraorbitaria; estas últimas tienen como tronco común a la arteria maxilar interna.

Después de haber penetrado al conducto, las arteriolas centrales siguen un curso hacia la pulpa coronal dando lugar a pequeñas ramificaciones (metaarteriolas y precapilares) a través de toda la pulpa. La ramificación más numerosa está en la capa subodontoblástica de la pulpa coronal. Todos los aferentes (excepto capilares) tienen control de su circulación mediante músculo liso.

2. Vasos Sanguíneos Eferentes Las vénulas constituyen el lado eferente (salida) de la circulación pulpar y son un poco mayores que sus arteriolas correspondientes. Las vénulas llegan a alargarse conforma se unen y avanzan hacia el agujero apical. Después de salir de los conductos radiculares, se unen nuevamente y drenan dentro de la vena maxilar o dentro de la vena facial. En ocasiones muestran músculo liso, pero son en gran proporción pasivas y no constrictivos.

3. Efectos de la Temperatura Generalmente la aplicación de calor a la superficie dental aumenta el flujo sanguíneo; el frío tiene el efecto opuesto. Las alteraciones en el flujo sanguíneo están relacionadas en forma directa con: Vasoconstricción (contracción del músculo liso) Vasodilatacion (relajación del músculo liso).

En una pulpa inflamada, la aplicación de frió y calor puede causar aumento o prolongación del dolor debido a los cambios vasculares en combinación con un tejido ya hipersensible.

V. INERVACIÓN

1. Neuroanatomía El tejido pulpar es inervado por fibras de las divisiones sensitivas del ganglio trigémino y aquellas ramas autónomas (simpáticas) del ganglio cervical superior.

La principal función de los nervios sensoriales es la de detectar el estímulo y conducirlo hasta el sistema nervioso central. La función del sistema autónomo es la de mantener el estatus interno constante del organismo y mantener la homeostasis. Estas funciones básicas se llevan a cabo en la pulpa

Los nervios sensoriales están asociados con la división maxilar y la rama sensorial de la división mandibular del Nervio Trigémino. Esto da origen a fibras nerviosa mielinizadas y no mielinizadas, las cuales penetran a la pulpa por los agujeros apicales.

La mayoría de las fibras nerviosas sensoriales de la pulpa dental son del tipo de fibras A delta o fibras C. Las fibras A delta se relacionan con la dentina y la pulpa (Mielínicas). Son de conducción lenta y de diametro pequeño. Relacionados con la nocicepción. Las fibras C solo con la pulpa (Amielínicas).

2. Teorías de Sensibilidad Dentinaria El raspar o cortar la dentina y la aplicación de frío, calor o soluciones hipertónicas provocan dolor. La provocación de dolor por esos estímulos apoya la presencia de una vía clásica de conducción a través de la extensión de las fibras nerviosas a la unión amelodentinaria; sin embargo, los experimentos que probarían la presencia de nervios penetrando lo profundo de la dentina han indicado lo contrario.

La aplicación de sustancias que inducen dolor como la histamina, acetilcolina y cloruro de potasio sobre la dentina fracasan para la producir dolor. La aplicación de anestésicos locales sobre la dentina expuesta no previene la sensibilidad dentinaria. La aplicación de fluidos hipertónicos sobre la dentina si produce dolor. Debido a estas discrepancias en el patrón al cual la dentina responde a diferentes estímulos, han sido propuestas varias hipótesis.

2.1. Inervación Directa Estudios con microscopia óptica y electrónica, así como exámenes en los que se utilizaran receptores citológicos de la dentina, muestran la presencia de fibras nerviosas en algunos de los túbulos dentinarios, las cuales se extienden a un máximo de la tercera parte del grosor de la dentina. Sin embargo, no existen estudios concluyentes de que existan extensiones de fibras nerviosas en todos los tipos y unidades del diente hasta la unión amelodentinaria, la cual es el área más sensible de la dentina.

2.2. Receptor Odontoblástico Estudios han mostrado una proximidad entre los procesos odontoblásticos y estructuras muy parecidas a fibras nerviosas en los túbulos dentinarios. Con base en esta proximidad, se han elaborado teorías que dicen que los procesos odontoblásticos actúan como receptores para la conducción y transmisión de impulsos de la dentina. La falta de evidencia concluyente sobre la extensión de los procesos odontoblásticos hasta la unión amelodentinaria y la ausencia de uniones sinápticas definitivas entre los procesos odontoblásticos y las fibras nerviosas disminuyen la validez de la teoría.

2.3. Teoría Hidrodinámica La teoría hidrodinámica propuesta por Brannström explica la mayor parte de las observaciones experimentales y clínicas. Esta teoría postula que el rápido movimiento hacia adentro o fuera del fluido pulpar causa el desplazamiento de los contenidos de los túbulos dentinarios, los cuales distorsionan a los mecanorreceptores.

Estas distorsiones “disparan” a los nervios y entonces se conducen los impulsos a las fibras nerviosas de la pulpa. La aplicación de un chorro de aire, calor, raspado dentinario o colocación de una punta de papel seca o azúcar a la dentina expuesta resulta en un movimiento hacia fuera de los fluidos pulpares y dolor. Asimismo, la contracción (movimiento) del fluido pulpar después de aplicar frío causa dolor. Esta teoría también explica porque los anestésicos locales fracasan para bloquear la sensibilidad dentinaria, pero no explica totalmente por que el raspado dentinario con un explorador, lo cual conlleva un mínimo movimiento de fluidos, causa un fuerte dolor.

FIN jpelaez2000@hotmail.com