Responsable: CRISTIAN CELSO SÁNCHEZ CORTÉS MEDICO CIRUJANO - CMP  49502 AUDITOR MEDICO - RNE A00434 MAGISTER EN SALUD PUBLICA CON MENCIÓN EN PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN TEMA: CASO CLÍNICO: PRE-eCLAMPSIA SEVERA HOSPITAL DE ESPECIALIDADES BÁSICAS LA NORIA

HISTORIA GINECO-OBSTETRICA DE EMERGENCIA Paciente E. F. S. Sexo: femenino Edad: 25 años FI: 20/03/12 Hora: 21:30hs T. De Enfermedad: ¿3días? Porcedencia: Trujillo (San Isidro) EC: Conviviente CPN: 8? (Presiones arteriales) DATOS ECOGRÁFICOS

HISTORIA GINECO-OBSTETRICA DE EMERGENCIA ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS G0 P0000 M:12 años RC: 3/28d UPM: 21/07/11 (34ss x FUR) FPP: 28/04/12

HISTORIA GINECO-OBSTETRICA DE EMERGENCIA ENFERMEDAD ACTUAL 3dai paciente presenta cefalea occipital - opresiva 2dai se agrega fotopsias, zumbido de oídos y epigastralgia.

HISTORIA GINECO-OBSTETRICA DE EMERGENCIA SIGNOS VITALES FC: 90x’ T°: 36.5°C PA: 200/100 TCSC: Edema +/+++ Reflejos Osteotendinosos: conservados (al ingreso)

HISTORIA GINECO-OBSTETRICA DE EMERGENCIA EXAMEN FISICO GENERAL TCSC: Edema +/+++ Reflejos Osteotendinosos: conservados (al ingreso) AR: BPMV en ACP no rales CV: RCRR no soplos ABDOMEN: Dolor a la presión leve/moderada en epigastrio UROLOGICO: PPL (-)

HISTORIA GINECO-OBSTETRICA DE EMERGENCIA EXAMEN FISICO ESPECÍFICO AU: 29cm Feto en LCI FCF: 136x’ (al inicio) No dinámica uterina

HISTORIA GINECO-OBSTETRICA DE EMERGENCIA DIAGNOSTICOS PLANTEADOS EU DE 34 SEMANAS POR FUR PRE-ECLAMPSIA SEVERA

HISTORIA GINECO-OBSTETRICA DE EMERGENCIA PLAN T/. HBT PUESTA EN MARCHA DE CLAVE AZUL ACTIVAR LA RED OBSTETRICA TEST DE ACIDO SULFASALICILICO

HISTORIA GINECO-OBSTETRICA DE EMERGENCIA MANEJO ANTES DE REFERIR 21:30 Nifedipino 10mg VO STAT 21:45 Nifedipino 10mg VO STAT (2da dosis) – PA 180/100 Betametasona??? 22:00 Paciente sale del HEBLN con destino al HBT

HISTORIA GINECO-OBSTETRICA DE EMERGENCIA INCIDENTES PRESENTADOS El equipo aun no sabe en la práctica el rol que le corresponde desarrollar. Al activar la RED OBSTETRICA el HBT la mayoría de las veces no contesta el teléfono. La paciente al ingreso era externamente una paciente NORMAL Minutos antes de la referencia, los ROT empezaron a exacerbarse Hay referencia del personal que acompaño a paciente que el feto presento bradicardia. Paciente manifiesta haber recibido 2 dosis de Betametasona.

DE LA PRÁCTICA A LA TEORÍA

REVISIÓN DEL TEMA

ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

CLASIFICACIÓN DE ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO Hipertensión Inducida por el Embarazo (HIE) Hipertensión Crónica HTC con preeclampsia agregada Hipertensión Gestacional Preeclampsia Eclampsia Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 2004 Guías Clínicas de IMSS / Detección y Diagnóstico de EHE 2008 Programa Nacional de Educación en Hipertensión Arterial (NHBPEP por sus siglas en Inglés National High Blood Pressure Education Program Working Groups on High Blood Pressure in Pregnancy) Leve Severa ACOG. Clinical Management Guidelines for Obstetrician and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2002;99:159-167. HELLP

PREECLAMPSIA Se desarrolla después de la 20 SDG ASOCIACIÓN Hipertensión arterial Proteinuria > 300mg/24hrs > 30mg/dl en muestras aisladas >30 mmHg sistólica y > 15 mmHg diastólica >140/90 si no se conocían las cifras previas ECLAMPSIA Aparición de convulsiones en una paciente con preeclampsia sin que pueda ser causa de otras causas.

Hipertensión Crónica Es aquella que existe previamente a la gestación o antes de la 20 SDG. HA Crónica acompañada de: aumento de la PA previa en más de 30mmHg la sistólica, más de 15mmHg la diastólica o más de 20mmHg la media, junto con proteinuria y edema generalizado. Hipertensión Crónica con preeclampsia agregada Hipertensión Gestacional Elevación de la tensión arterial durante el embarazo, parto o 24 primeras horas del puerperio sin otros signos de preeclampsia. La hipertensión que permanece después del puerperio se considera crónica.

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia de 3 a 10 % en la población general 2ª causa de muerte materna 17 - 21% 1ª causa de muerte materna intrahospitalaria 17 - 25% de muertes perinatales, especialmente de las muertes fetales tardías Causa principal de RCIU Incidencia hospitalaria 3 - 15%

ETIOLOGÍA Es desconocida. Los factores mas aceptados son: Factores Placentarios: Defecto en la placentación Fallo en la penetración de las A. Espirales que facilitan el intercambio uteroplacentario, teniendo como consecuencia el fallo a responder a estímulos presores.

b) Factores Inmunológicos: Alteración funcional de la placenta y del riñón debido a depósitos del complemento e inmunoglobulinas en sus vasos. c) Factores Maternos: Edad Mayor de los 40 años Raza negra Antecedente de HAS Crónica Enf. Renal Crónica Diabetes Obesidad Embarazo Gemelar Sx. Antifosfolípido. ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA Edema Cefalea Fosfénos Convulsión Epigastralgia Dolor en HD Ruptura Hepática HELLP Liberación de tromboplastina (microcoágulos y vasoconstricción) Compromiso de la circulación útero placentaria Microinfartos en SNC Daño Renal (Endotelosis) Pérdida de proteínas en orina Disminución de la presión coloidosmótica Infarto Hepático Trombosis Intravascular Destrucción de Plaquetas Anemia Microangiopática (Hemólisis) Distensión de la capsula Elevación de transaminasas

SÍNTOMAS DE ALARMA PARA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA Nausea, vómito, cefalea. Epigastralgia o dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen Trastornos de la visión Hiperreflexia generalizada Estupor Irritabilidad CLÍNICA

CLÍNICA HAS: Definida como TA > 140/90 en 2 tomas con un intervalo al menos de 6 horas o el aumento de >30mmHg en la sistólica y >15mmHg en la diastólica sobre los valores normales. PROTEINURIA: Igual o mayor de 300mg en orina de 24hrs o 30mg/dl en muestra aislada. Desaparece después del parto.

EDEMA GENERALIZADO (no imprescindible): En cara y manos de carácter persistente a pesar del reposo, pudiendo generalizarse y en su grado más extremo, producir EAP. CLÍNICA

El equipo, [aneroide, de mercurio ó electrónico], debe ser validado y debidamente calibrado. Sentada y quieta al menos 5’ (mejor que en una camilla de exploración), pies en el suelo, y el brazo a nivel cardiaco. NO Cafeína, ejercicio y tabaco al menos 30 minutos antes de la medida. TÉCNICA DE TOMA DE P. A. Chobanian AV, Bakris GL. 7th Hypertention's Joint National Comitee of Prevention, Detection, Evaluation and Treatment. Hypertension. 2003;42:1206–1252

Manguito 2 a 3 cm. por encima del codo Borde superior a la altura del corazón Abarcar 50% del brazo Estetoscopio sobre la arteria braquial Visión del medico a la misma altura de la columna de mercurio Se bombea el balón 30 mm por encima de la desaparición del pulso Descenso lento 2mm a 3mm por segundo Chobanian AV, Bakris GL. 7th Hypertention's Joint National Comitee of Prevention, Detection, Evaluation and Treatment. Hypertension. 2003;42:1206–1252 TÉCNICA DE TOMA DE P. A.

PAS es el primero de dos ó más sonidos de Korotkoff claros PAD desaparición de los ruidos de Korotkoff Se repite la operación luego de 15 a 20 segundos Toma en ambos brazos Se toma la presión superior Chobanian AV, Bakris GL. 7th Hypertention's Joint National Comitee of Prevention, Detection, Evaluation and Treatment. Hypertension. 2003;42:1206–1252 TÉCNICA DE TOMA DE P. A.

>140/90 en paciente normotensa. Se requieren al menos 2 tomas con diferencia de 6 hrs entre cada una con la paciente en reposo. 2. Proteinuria: >300mg en una colección de orina de 24hrs o reporte de tira reactiva de por lo menos 30mg/dl en dos muestras tomadas al azar no en un lapso mayor de 7 días. ACOG. Clinical Management Guidelines for Obstetrician and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2002;99:159-167. Preeclampsia Leve

Preeclampsia Severa Si uno o mas de los siguientes criterios está presente: Presencia de TA >160/110 en 2 ocasiones con un intervalo de 6hrs Proteinuria de 2gr *# o mas en orina de 24 hrs o bien 3+ en examen cuantitativo con tira reactiva en una muestra de orina tomada al azar Oliguria: <500ml en 24hrs Creatinina sérica >1.2mg/dl Trastornos cerebrales o alteraciones visuales persistentes (escotoma o visión borrosa) Edema Agudo de Pulmonar (por sobrecarga hídrica) (Estrada A, et al 2003) Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del abdomen. Disfunción hepática con elevación al doble de la TGO o de la TGP Trombocitopenia (< 100.000) CID RCIU * The Obstetric and Ginecology Clinics of North America y Las guías clínicas de IMSS / Detección y Diagnóstico de EHE 2008 señalan que es una proteinuria mayor de 5gr o mas en orina de 24hrs o bien 3+ o mas en 2 muestras con al menos 4hrs de diferencia. # > 500mg en orina de 24hrs. Colegio real de Ginecología y Obstetricia (RCOG por sus siglas en inglés Royal College of Obstetricians and Gynaecologist)

Sx. De HELLP Se considera una variante atípica de la preeclampsia que consiste en: Hemolisis microangiopática, Elevación de las enzimas hepáticas (TGO/AST >70U/L LDH >600U/L, Bilirrubina total > 1.2 mg/dl ) Trombocitopenia (<100.000)

TA sistólica >160 mmHg TA diastólica >110 mmHg Proteinuria 2gr o mas /24 hrs Creatinina >1.2mg/dl Oliguria (<500ml/24 hrs) Plaquetas <100.000 o anemia microangiopática Elevación de enzimas hepáticas (TGO >70 UI/l, LDH >600 UI/l) dolor epigástrico o vómitos. Cefalea intensa o alteraciones visuales (Fosfénos) Hemorragia retiniana, papiledema o exudado en fondo de ojo. Edema pulmonar Síndrome de HELLP: Hemólisis, elevación de transaminasas y trombocitopenia Hiperuricemia >6mg/dl es pronostico de complicación perinatal (JOGC 2008) CRITERIOS DE GRAVEDAD

TRATAMIENTO

MINSA

FUNCIONES OBSTÉTRICAS Y NEONATALES BASICAS   Son las actividades en el área materna y perinatal, que no pueden dejar de realizar aquellos establecimientos que además cuentan con personal profesional (médico, obstetriz, enfermera), generalmente brindan atención las 24 horas, cuentan con sala de partos, disponen de área para la atención inmediata del recién nacido y cuentan con hospitalización. No cuentan con centro quirúrgico (generalmente Centros de salud).

FUNCION OBSTETRICA Y NEONATAL BASICO (FONB) ATENCION PRENATAL REENFOCADA BASICA PARTO EUTOCICO Y ATENCION BASICA DEL RN NORMAL TRABAJO DE PARTO DISTOCICO, RECIEN NACIDO COMPLICADO (DER) RETENCION DE PLACENTA NO COMPLICADA HIE LEVE, EN CASO DE HIE SEVERA (DER) HEMORRAGIA LEVE, EN CASO GRAVE O SHOCK HIPOVOLEMICO (DER) SEPSIS MATERNA Y NEONATAL (DER) ABORTO INCOMPLETO (DER) PLANIFICACION FAMILIAR, (orientación, consejería, provisión de métodos: barrera, hormonales, oral o inyectable, DIU y referencia a otros métodos)

FUNCIONES OBSTETRICAS Y NEONATALES ESENCIALES Son las actividades en el área materna y perinatal, que no pueden dejar de realizar aquellos establecimientos que además cuentan con personal profesional especializado (Gineco-Obstetra, Pediatra, Cirujano, Médico Internista, Anestesiólogo), brindan atención especializada las 24 horas, cuentan con sala de partos, disponen de área para la atención inmediata del recién nacido, cuentan con hospitalización y centro quirúrgico (generalmente Hospitales).

FUNCION OBSTETRICA Y NEONATAL ESENCIAL (FONE) ATENCION PRENATAL REENFOCADA ATENCION DE PARTO DISTOCICO O COMPLICADO Y RN COMPLICADO EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA, COMPLICADA ATENCION ABORTO INCOMPLETO ATENCION DE HIE MODERADA-SEVERA Y ECLAMPSIA ATENCION DE LA HEMORRAGIA SEVERA Y SHOCK HIPOVOLEMICO ATENCION DE SEPSIS CESAREA, LAPAROTOMIA, HISTERECTOMIA ABDOMINAL PATOLOGIA QUIRURGICA NEONATAL NO COMPLICADA PLANIFICACION FAMILIAR : orientación, consejería, provisión de todos los métodos incluyendo AQV

MBE

TRATAMIENTO ANTENATAL … Sobre la dieta Cambiar a un regimen dietetico basado en restricción de sal en la dieta no es recomendable. (II-2D). No hay pruebas suficientes para recomendar la utilidad de lo siguientes: restricción de sal en mujeres con hipertensión preexistente, (III-I) dieta saludable para el corazón, (III-I) y la restricción calórica para las mujeres obesas. (III-I) … Sobre los cambios en el estilo de vida No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre la utilidad de: ejercicio, (III-I) reducción de la carga de trabajo, (III-I) o la reducción del estrés. (III-I). Para las mujeres con hipertensión gestacional (incluyendo las que no presentan pre-eclampsia), el reposo hospitalario (en comparación a la actividad sin restricciones en casa) puede ser útil. (I-B) Para las mujeres con preeclampsia que están hospitalizados, reposo en cama estricto no se recomienda. (I-D). Para todas las otras mujeres con EHE, la evidencia es insuficiente para hacer una recomendación acerca de la utilidad del reposo en cama, por lo que puede hacerse recomendaciones sobre la base de la experiencia. (III-C)

TRATAMIENTO ANTENATAL … Sobre el lugar de atención La atención hospitalaria debe ser obligatoria para las mujeres con hipertensión grave o preeclampsia severa. (II-2B) La decisión de hospitalizar (I-B) o de atención domiciliaria (II-2B) puede ser considerado solo para las mujeres en quienes no es grave la preeclampsia o tienen hipertension arterial pre existente o hipertensión gestacional sin complicaciones. … Sobre la terapia antihipertensiva para la presion arterial sistólica > de 160mmHg y/o ≥110mmHg de diastólica La meta es lograr que la presión arterial esté <160 mmHg la sistólica y <110 la diastólica. (II-2B) El tratamiento antihipertensivo inicial debe ser con labetalol, (IA) cápsulas de nifedipina, (I-A) nifedipino en tabletas (I-B) o hidralazina. (I-A) MgSO4 no se recomienda como un agente antihipertensivo de primera elecciòn. (II-2 D) La continua monitorización de la FCF se aconseja hasta que la PA sea estable. (III-I) Nifedipino y MgSO4 se pueden utilizar simultáneamente. (II-2B)

TRATAMIENTO ANTENATAL … Sobre la terapia antihipertensiva para la presion arterial sistólica de 140-159/90-109mmHg Para las mujeres sin condiciones comórbidas, la terapia antihipertensiva debe tener como fin mantener la presión arterial sistólica 130-155 mm Hg y la diastólica de 80-105 mmHg. (III-C) Para las mujeres con condiciones comórbidas, la terapia antihipertensiva debe tener como fin mantener la presión arterial sistólica 130-139 mm Hg y la diastólica de 80-89 mmHg. (III-C) La terapia inicial puede ser con una variedad de antihipertensivos: metildopa, (IA) labetalol, (IA) no betabloqueantes (acebutolol, el metoprolol, pindolol y propranolol), (I-B) y los antagonistas del calcio (nifedipino). (I-A) Los IECA y los ARA no deben ser utilizados. (II-2E) Atenolol y prazosina no son recomendables. (I-D)

TRATAMIENTO ANTENATAL … Sobre la aceleración de la madurez pulmonar fetal El tratamiento con corticosteroides prenatales se debe considerar en todas las mujeres que presentan preeclampsia antes de las 34 semanas de gestación. (I-A) La terapia con corticosteroides antes del parto puede ser considerado para las mujeres con menos de 34 SEG e hipertensión gestacional (a pesar de la ausencia de proteinuria o condiciones adversas) si el parto se espera sea dentro de los próximos 7 días. (III-I) … Sobre el tipo de parto Para las mujeres con cualquier EHE, el parto vaginal se debe considerar a menos que la cesárea sea necesaria de acuerdo a las indicaciones obstétricas habituales. (II-2B) Si se planifica un parto vaginal y el cuello uterino es desfavorable, a continuación, se debe proceder a la maduración cervical para aumentar la probabilidad de un parto vaginal exitoso. (I-A) El tratamiento antihipertensivo debe mantenerse durante todo el trabajo de parto y el parto manteniendo la presión arterial sistólica a <160 mm Hg y la diastólica PA a <110 mm Hg. (II-2B) La tercera fase del parto debería manejarse de manera activa con ocitocina 5 unidades IV o IM 10 unidades, en particular en presencia de trombocitopenia o coagulopatía. (I-A) Ergometrina no debe ser administrado de ninguna forma. (II-3D)

TRATAMIENTO ANTENATAL … Sobre el Sulfato de Magnesio para profilaxis y tratamiento de la Eclampsia MgSO4 se recomienda como primera línea de tratamiento de la eclampsia. (I-A) MgSO4 se recomienda como profilaxis contra la eclampsia en mujeres con preeclampsia grave. (I-A) MgSO4 puede ser considerado para las mujeres con preeclampsia no grave. (I-C) La fenitoína y benzodiazepinas no deben usarse para la profilaxis o el tratamiento de la eclampsia, a menos que exista una contraindicación para MgSO4 o este sea ineficaz. (I-E) … Sobre otras acciones terapéuticas Las mujeres con preeclampsia antes de las 34 semanas de gestación debe reciben corticosteroides prenatales para la aceleración de la madurez pulmonar fetal. (I-A) La profilaxis anti trombotica puede ser considerado cuando sea prescrita el reposo en cama. (II-2C) Dosis bajas de aspirina no se recomienda para el tratamiento de preeclampsia. (I-E) No hay pruebas suficientes para hacer recomendaciones acerca de la utilidad del tratamiento con lo siguiente: la proteína C activada, (III-I) antitrombina, (II) heparina, (III-I), L-arginina, (II) anestesia epidural por largos períodos, (II) N-acetilcisteína, (II) probenecid, (I-I) o nitrato de sildenafilo. (III-I)

TRATAMIENTO POST NATAL … Sobre el cuidado post-parto en las primeras seis semanas Debe medirse la PA durante el tiempo desde el pico máximo de presión arterial después del parto, hasta tres o seis días después. (III-B) La terapia antihipertensiva puede ser reiniciada después del parto, sobre todo en mujeres con preeclampsia grave y en las que además tuvieron parto prematuro. (II-2 I) La hipertensión posparto severa debe ser tratada con tratamiento antihipertensivo, para mantener la presión arterial sistólica <160 mmHg y PA diastólica <110 mmHg. (II-2B) La terapia antihipertensiva puede ser utilizada para tratar la hipertensión posparto no severa, particularmente en las mujeres con comorbilidades. (III-I) Los agentes antihipertensivos aceptables para su uso en la lactancia incluyen los siguientes: nifedipina XL, labetalol, metildopa, captopril y enalapril. (III-B) Siempre debe haber una confirmación de que al final de la preeclampsia la disfunción de órganos se haya resuelto. (III-I) AINEs no deben ser dados después del parto si la hipertensión fue difícil de controlar o si hay oliguria, un aumento de la creatinina, o disminución de las plaquetas <50,000. (III-I)

TRATAMIENTO POST NATAL … Sobre el cuidado post-parto pasadas las primeras seis semanas Las mujeres con antecedentes de preeclampsia severa (en particular las que dieron a luz antes de las 34 SEG) debe ser examinadas para hipertensión preexistente, (II-2B) enfermedad renal subyacente, (II-2B) y trombofilia. (II-2C) Las mujeres deben ser informadas de que el período intergenésico de menos de 2 años o más de 10 años están asociados con la preeclampsia recurrente. (II-2D) Las mujeres con hipertensión preexistente deben someterse a la las investigaciones siguientes (si no se hizo previamente): análisis de orina, sodio, potasio y creatinina, glucosa en ayunas, perfil lipídico, y EKG. (III-I) Las mujeres que son normotensas pero que han tenido un EHE, podrían beneficiarse de la evaluación de los tradicionales marcadores de riesgo cardiovascular. (II-2B) Todas las mujeres que han tenido un EHE debe seguir una dieta y estilo de vidas aludable. (I-B)

TRATAMIENTO ANTENATAL … Sobre la terapia antihipertensiva para la presion arterial sistólica de 140-159/90-109mmHg Para las mujeres sin condiciones comórbidas, la terapia antihipertensiva debe tener como fin mantener la presión arterial sistólica 130-155 mm Hg y la diastólica de 80-105 mmHg. (III-C) Para las mujeres con condiciones comórbidas, la terapia antihipertensiva debe tener como fin mantener la presión arterial sistólica 130-139 mm Hg y la diastólica de 80-89 mmHg. (III-C) La terapia inicial puede ser con una variedad de antihipertensivos: metildopa, (IA) labetalol, (IA) no betabloqueantes (acebutolol, el metoprolol, pindolol y propranolol), (I-B) y los antagonistas del calcio (nifedipino). (I-A) Los IECA y los ARA no deben ser utilizados. (II-2E) Atenolol y prazosina no son recomendables. (I-D)

SEGUIMIENTO Aunque la TA disminuya inicialmente, usualmente en las siguientes 24hrs se vuelve a elevar. Se debe tener en cuenta el riesgo de convulsiones tardías (44%) La incidencia de eclampsia y preeclampsia severa disminuye en el 4to día posparto. Se debe continuar con el tratamiento antihipertensivo hasta por 3 meses teniendo como objetivo TA < 160/100.

Mujeres que continúan en la 6ta semana posparto con hipertensión y proteinuria se debe descartar la posibilidad de daño renal. Planificación familiar: El antecedente de preeclampsia, es el factor con mayor peso predictivo de repetición en embarazos subsecuentes. SEGUIMIENTO

COMPLICACIONES MATERNAS FETALES • Síndrome de Hellp • Nacimiento prematuro • Hemorragia obstétrica • RCIU • DPPNI • Oligohidramnios • Convulsiones • SFA • Coagulación intravascular diseminada • Evento cerebral vascular • Insuficiencia renal aguda • Edema pulmonar agudo • Estado de coma

PRONÓSTICO MATERNO En caso de eclampsia muerte materna es de 1.8%. 3era causa de muerte materna. Predispone a HAS crónica.

PREVENCIÓN CPN

MUCHAS GRACIAS crismedic@hotmail.com