ABORDAJE DISLIPEMIA EN EDAD PEDIÁTRICA.

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Las dislipemias son desordenes del metabolismo lipoproteico que pueden resultar en una o más de estas alteraciones.

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Una identificación y corrección temprana de la dislipemia reducirá el riesgo y la gravedad de la enfermedad cardiovascular en el adulto.

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En un ensayo se objetivó que la prevalencia de dislipemia en niños sin AF de dislipemia era similar a los que si tiene AF de dislipemia. Xq? El uso extendido de las estatinas en pacientes adultos con dislipemia como prevención primaria ha reducido la incidencia de ECV, lo que podría explicar porqué tener AF de ECV prematura es menos predictivo de dislipemia pediátrica de lo que se debería esperar. A pesar de todo esto, la historia familiar es un factor importante y aquellos niños que presenten AF deberían tener un screening selectivo de dislipemia antes de lo recomendado para la población general.

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Por ello A pesar de lo expuesto anteriormente, si que se considera que además del Screening dislipémico poblacional , aquellos pacientes que presentan Alto riesgo CV (por AF o por otras razones) si deben seguir un screening específico.

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Algunos autores consideran que el screening poblacional no debería realizarse debido a los potenciales daños que podría generar (más pruebas diagnósticas, ef 2 de fármacos) y dabido a que sólo un pequeño porcentaje de niños potencialmente se beneficiaría.

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EDAD. Estratificación del riesgo cardiovascular; Valorar todos los FRCV así como enfermedades de base que aumente el riesgo cardiovascular. Particularidades; Como siempre, nos encontramos ante una toma de de decisiones individualizada y consensuada con la familia.

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Valorar caso por caso: Ambiente epidemiológico Comorbilidades de base.

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La elección del fármaco; valorar comorbilidades de base, precio …. Se inicia a la dosis menor y posteriormente, según seguimiento se ajusta dosis Seguimiento analitico: Al comienzo del tratamiento; pedir analitica a las 4-8 semanas para valorar respuesta hepática. Si valores estables, seguimiento cada 6 meses.

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CASO CLÍNICO TUTOR: Dr. JOSÉ MARÍA JIMÉNEZ FERNÁNDEZ ALBERTO R. SEVILLANO TRIPERO R4 MFyC

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Urgencias Infantil HUVA. DICIEMBRE 2013: Varón de 6 años de edad que acude de madrugada por dolor abdominal periumbilical de tipo cólico. Niega fiebre, niega otra clínica en la anamnesis por órganos y aparatos. ABD ; Doloroso a la palpación profunda en epigastrio; peristaltismo aumentado. JC al alta: Dolor abdominal. Tratamiento al alta: Opiren flash 30 mg / 24 horas

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DURANTE LOS MESES POSTERIORES CONSULTA EN VARIAS OCASIONES EN EL CENTRO DE SALUD POR DOLOR ABDOMINAL…

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EVOLUCIÓN CENTRO DE SALUD Persiste dolor abdominal tipo cólico, generalmente de predominio nocturno. No asocia otra sintomatología evidente. Exploración anodina. Pruebas complementarias: AyS: negativo. SOH: Negativo. Coprocultivos y parásitos. Negativo. Calprotectina normal.

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¿Y si hacemos una ECO?

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COLELITIASIS

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Y revisando su historial… A los 3 años de edad en una analítica: CT 264 mg/dl. TG 225 mg/dl

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PLAN

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EVOLUCIÓN Consultas Externas. Valorado en Digestivo y Cirugía Infantil: Se confirma la Colelitiasis. Se confirma la Hipercolesterolemia: CT 235 mg/dl LDL-C : 159 mg/dl. Aumento lipoproteina A. Antecedentes familiares:: Familia paterna antecedentes de Hipercolesterolemia y ECV precoz. Abuelo paterno fallecido por IAM a los 49 años. Tía del padre fallecida por IAM a los 69 años. Padre con Hipercolesterolemia en tratamiento. Madre sana.

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El paciente es diagnosticado de Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota En Febrero 2016 se realiza Colecistectomía Laparoscopia

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MANEJO DE LA DISLIPEMIA EN LA EDAD PEDIÁTRICA

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ABORDAJE DIAGNÓSTICO. HISTORIA NATURAL DE LOS LÍPIDOS DURANTE LA EDAD PEDIÁTRICA. CONCEPTO DISLIPEMIA EPIDEMIOLOGÍA IMPORTANCIA DE LA DISLIPEMIA EN EDAD PEDIÁTRICA. ETIOLOGÍA. SCREENING DE LÍPIDOS EN EDAD PEDIÁTRICA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA.

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HISTORIA NATURAL DE LOS LÍPIDOS EN EDAD PEDIÁTRICA.

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CONCEPTO DE DISLIPEMIA PEDIÁTRICA

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DEBEMOS TENER EN CUENTA QUE ESTOS VALORES NO HAN SIDO VALIDADOS COMO PREDICTORES DE ARTERIOSCLEROSIS ACELERADA O DE EVENTOS CARDIOVASCULARES PRECOCES. Gidding SS. New cholesterol guidelines for children? Circulation 2006; 114:989.

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En USA aproximadamente el 20% de los niños (6-19 años) presenta dislipemia: CT ≥ 200mg/dl : 8% LDL ≥ 130 mg/dl : 7%. No HDL-C ≥ 145 mg/dl : 8-12 % TG ≥ 130 mg/dl: 12%, HDL < 40mg/dl : 13-15% EPIDEMIOLOGÍA Kit BK, Carroll MD, Lacher DA, et al. Trends in serum lipids among US youths aged 6 to 19 years, 1988-2010. JAMA 2012; 308:591. Kit BK, Kuklina E, Carroll MD, et al. Prevalence of and trends in dyslipidemia and blood pressure among US children and adolescents, 1999-2012. JAMA Pediatr 2015; 169:272.

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IMPORTANCIA DISLIPEMIA PEDIÁTRICA En adultos se ha demostrado que la dislipemia es un FRCV y que corrigiendo la dislipemia se reduce el RCV. La identificación de niños con dislipemia y el inicio precoz de tratamiento corrector; podría reducir el riesgo de AO acelerada y de ECV prematura.

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SCREENING DE DISLIPEMIA EN EDAD PEDIÁTRICA

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SCREENING. Justificación* DLP p  AT a  ECV p ANTECEDENTES FAMILIARES DE ECV PRECOZ Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics 2011; 128 Suppl 5:S213.

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DLP p AT a  ECV p La dislipemia en edad pediátrica se asocia a desarrollo Ateroesclerosis acelerada y por extrapolación al desarrollo de Eventos Cardiovasculares Prematuros. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics 2011; 128 Suppl 5:S213.

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Autopsias: Estudios de Autopsias en edad pediátrica han mostrado la relación entre desordenes lipídicos en niños y la aparición temprana de Ateroesclerosis. Estudios de Autopsia de niños y adultos jóvenes que murieron de causa no vascular encontraron una asociación significativa entre perfil lipídico alterado y la presencia de lesiones ateroescleróticas en Coronarias y Aorta. DLP p AT a  ECV p. Evidencia Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, et al. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med 1998; 338:1650. McGill HC Jr, McMahan CA, Zieske AW, et al. Associations of coronary heart disease risk factors with the intermediate lesion of atherosclerosis in youth. The Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20:1998.

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Asociación con signos indirectos de Ateroesclerosis. Incremento del grosor de la intima-media carotidea. La Dislipemia pediátrica se asocia con incremento de grosor de la intima-media carotidea y calcificación en arterias coronarias en la edad adulta. Dilatación anormal mediada por flujo de la Arteria Braquial. Signo de disfunción endotelial. DLP p AT a  ECV p. Evidencia Juonala M, Viikari JS, Rönnemaa T, et al. Associations of dyslipidemias from childhood to adulthood with carotid intima-media thickness, elasticity, and brachial flow-mediated dilatation in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008; 28:1012. Raitakari OT, Juonala M, Kähönen M, et al. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intima-media thickness in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. JAMA 2003; 290:2277.

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Tracking: La dislipemia pediátrica generalmente se mantiene en la edad adulta. Aproximadamente 50% de los niños con perfil lipídico alterado mantendrá los lípidos elevados en la edad adulta. Está asociación es muy fuerte para pacientes con Hipercolesterolemia Familiar. La exposición acumulativa a dislipemia parece estar asociada a incremento del riesgo cardiovascular en el futuro. DLP p AT a  ECV p. Evidencia Haney EM, Huffman LH, Bougatsos C, et al. Screening and treatment for lipid disorders in children and adolescents: systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics 2007; 120:e189.

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ANTECEDENTES FAMILIARES DE ECV PRECOZ Historia Familiar de ECV es un PREDICTOR POCO SENSIBLE para DISLIPEMIA en la edad pediátrica: Screening selectivos basados sólo en historia familiar dejan sin diagnosticar 30-60% niños con dislipemia. Klančar G, Grošelj U, Kovač J, et al. Universal Screening for Familial Hypercholesterolemia in Children. J Am Coll Cardiol 2015; 66:1250. Ritchie SK, Murphy EC, Ice C, et al. Universal versus targeted blood cholesterol screening among youth: The CARDIAC project. Pediatrics 2010; 126:260. SCREENING POBLACIONALES BASADOS SÓLO EN LA HISTORIA FAMILIAR DE ECV TIENEN POCO VALOR.

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ANTECEDENTES FAMILIARES DE ECV PRECOZ Historia Familiar de ECV prematura duplica el riesgo de cardiovascular en niños.

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SREENING. EVIDENCIA LARGO PLAZO. Ausencia de datos a largo plazo que demuestren que el screening lipídico en niños reduzca la aparición de ECV en la edad adulta. PREVENCIÓN PRIMARIA EFECTOS ADVERSOS PRUEBAS DX. FÁRMACOS.

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POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

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…y entonces como queda el screening?

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No-HDL-C Perfil Lipídico Confirmatorio EN RESUMEN Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics 2011; 128 Suppl 5:S213. Perfil Lipídico Perfil Lipídico Confirmatorio

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TRATAMIENTO

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TOMA DE DECISIONES

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EDAD

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ESTRATIFICAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR.

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CASO POR CASO COMORBILIDADES DE BASE. AMBIENTE EPIDEMIOLÓGICO. Nivel socio-cultural. Nivel económico Implicación familiar.

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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS. OBJETIVO MINIMO < 130 mg/dl. OBJETIVO ÓPTIMO < 110 mg/dl. OBJETIVO AGRESIVO < 100mg/dl Cuando se asocian varios FRCV.

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OPCIONES TERAPÉUTICAS

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MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS.

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Dieta.

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EJERCICIO FÍSICO. Se desconoce si estos resultados son mediados o no por la pérdida de peso.

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TRATAMIENO FARMACOLÓGICO.

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INDICACIÓN . Tratamiento Farmacológico. < 10 AÑOS >10 AÑOS Inicialmente NO INDICADO. Sólo si cumple uno ó más de las siguientes condiciones: Alto Riesgo Cardiovascular. LDL-C >400 mg/dl HF Homocigoto HF Heterocigoto TG > 500 mg/dl Sugiere hipertrigliceridemia primaria. Fracaso de 6 meses de medidas no farmacológicas. Presencia de otros FRCV. Indicaciones según valores de LDL-C   LDL-C ≥ 250 mg/dl Deben ser derivados a especialista (endocrino pediátrico). LDL-C 190-249 mg/dl Estatinas. Valorar derivación a especialista. LDL-C 160-189 mg/dl AF ECV prematura. Un FRCV de alto riesgo. Dos o más FRCV de riesgo moderado. LDL-C 130-159 mg/dl 2 FRCV de alto riesgo.

Summary: Revisión a través de un caso clínico de la evidencia disponible acerca del manejo de la dislipemia en atención primaria.

Tags: hypercholesterolemia pediatrics case management

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