ABORDAJE EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA INFECCIÓN DE

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En el anfitrión normal, la mayoría de los uropatógenos se originan en la flora rectal, colonizan la uretra y la periuretra y ascienden hasta la vejiga dando lugar a la cistitis.

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Muchas veces es difícil distinguir entre Reinfección y recaída; porque es posible que la cepa que generó la primera infección sobreviva en la flora fecal y por reconolización del introito pueda por vía ascendente generar la cistitis.

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Hay un estudio taiwanes realizado sobre limpiadoras de un hotel en el cual se redujo la incidencia de ITU incrementando la toma de agua y la frecuancia de micción a tres micciones en cada turno.

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Profilaxis de 6 meses: Se basa en que en muchas mujeres la ITUR aparece en clusters. Sin embargo en muchas ocasiones, tras finalizar la profilaxis muchas mujeres vuelven al patrón previo de infecciones recurrentes. (RR para al menos una recurrencia microbiológica RR0.82 (IC 95% 0.44-1.53) La modificación de otros factores de riesgo puede ser beneficioso en este punto.

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ABORDAJE EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO RECURRENTE (ITUR) EN LA MUJER. ALBERTO R. SEVILLANO TRIPERO TUTORA : SUSANA RUIZ DE AGUIRRE MANEIRO.

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ESQUEMA. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGÍA. PATOGENIA. Reinfección Vs Recaída. Factores de Riesgo. MEDIDAS PREVENTIVAS Cambio hábitos. Medidas no antibióticas. Profilaxis antibiótica. TOMA DE DECISIONES EN AP

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CONCEPTO. ITU recurrente, se define como: ≥ 2 infecciones en 6 meses. ≥ 3 infecciones en 12 meses.

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EPIDEMIOLOGÍA. La ITUR no complicada es un trastorno común entre las mujeres sanas , que no presentan ninguna alteración anatómica o fisiológica del tracto urinario.

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EPIDEMIOLOGÍA. ITU en la mujer. Riesgo de padecer al menos una ITU a lo largo de su vida: 50% (1,2) Riesgo de recurrencia: 25 % (1,2) . Un estudio en AP (3) : Incidencia de recurrencia a 12 meses: > 55 años : 55% < 55 años : 36 % Un estudio desarrollado en una residencia universitaria femenina (4): Incidencia de recurrencia a 6 meses: 27% : 1 episodio 2,7%: 2 o más episodios. 1 Fihn SD (2003) Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 349(3):259–266 2. Griebling TL (2005) Urologic diseases in America project: trends in resource use for urinary tract infections in women. J Urol 173(4): 1281–1287 3, Ikäheimo R, Siitonen A, Heiskanen T, Kärkkäinen U, Kuosmanen P, Lipponen P et al (1996) Recurrence of urinary tract infection in a primary care setting: analysis of a 1-year follow-up of 179 women. Clin Infect Dis 22(1):91–99, 4, Foxman B. Recurring urinary tract infection: incidencia and risk factors. Am J Public Health 1990; 30:331

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PATOGENIA Igual que en la ITU esporádica

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Alteraciones en la flora vaginal (menor concentración de Lactobacili productores de H2O2) podría predisponer a las mujeres a la colonización del introito por E.Coli y en consecuencia al desarrollo de ITU (5). PATOGENIA 5,Gupta K, Stamm WE. Pathogenesis and management of recurrent urinary tract infections in women. World j Urol 1999; 17:415

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Reinfección: Debido a una cepa diferente a la del primer episodio. En la práctica clínica: Recurrencia > 2 semanas. Recaída: Debida a la misma cepa del primer episodio. En la práctica clínica: Recurrencia ≤ 2 semanas. PATOGENIA. Reinfección Vs Recaída

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Biológicos o genéticos. Anatómicos. Comportamiento/ Estilo de vida. Mujeres postmenopáusicas. PATOGENIA. Factores de Riesgo

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BIOLÓGICOS/GENÉTICOS: Las mujeres ITUR presentan una mayor susceptibilidad a la colonización vaginal por uropatógenos, incluso durante los períodos asintomáticos. COMPORTAMIENTO Relaciones sexuales. Frecuencia. Tener un nuevo compañero sexual en el último año. Anticonceptivos Diafragma. Espermicidas. Uso reciente de ATB OTROS : Padecer la primera ITU antes de los 15 años. Antecedentes maternos de ITUR.   ANATÓMICOS: Relación estadísticamiente significativa entre una menor distancia ano-uretra y el desarrollo de ITU. MUJERES POSTMENOPÁUSICAS: Incontinencia urinaria. Presencia de cistocele. Residuo urinario tras la micción. Estado no secretor. PATOGENIA. Factores de Riesgo

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CAMBIO DE HÁBITOS RELACIONES SEXUALES INGESTA ABUNDANTE DE LÍQUIDOS. MICCIÓN . Incremento de la frecuencia. Micción postocoital.

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CAMBIO DE HÁBITOS. A pesar de que no han sido adecuadamente testados en estudios, pacientes y facultativos frecuentemente defienden la efectividad de los cambios en el comportamiento como medida preventiva de ITU. Es razonable pensar en este acercamiento a las ITUR como manera de minimizar la exposición a antibióticos.

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RELACIONES SEXUALES. En aquellas pacientes en las cuales hay una relación clara entre las relaciones sexuales y la ITUR : CAMBIO DE HÁBITOS

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INGESTA ABUNDANTE DE LÍQUIDOS. Cotrovertido. Ajustar ingesta a pérdidas. Objetivo: 1.5 L orina al día. Riesgo diluir sustancias inmunoactivas ( Tamm-Horsfall proteins). CAMBIO DE HÁBITOS

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INCREMENTAR FRECUENCIA MICCIÓN. Razonamiento. Reducir el tiempo de incubación en la vejiga. Relación entre volumen residual y ITU. CONTROVERTIDO. CAMBIO DE HÁBITOS

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MICCIÓN POSTCOITAL NO HAY ESTUDIOS QUE HAYAN ASOCIADO MICCIÓN POSTOCOTIAL CON REDUCCIÓN DEL RIESGO DE ITUR PERO TAMPOCO PARECE PERJUDICIAL. CAMBIO DE HÁBITOS

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ZUMO DE ARÁNDANO ROJO. IN VITRO Se ha demostrado que el zumo de arándano es capaz de reducir la adherencia de los uropatógenos a las células uroepiteliales. El mediador de este efecto anti-adherencia podría ser la fructosa. MEDIDAS NO ANTIBIÓTICAS

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MEDIDAS NO ANTIBIÓTICAS. ZUMO DE ARÁNDANO ROJO. EVIDENCIA CLÍNICA El consumo de arándano rojo se asocia (7): Mayor ingesta calórica ( Hidratos de carbono ) Mayor incidencia de pirosis El arándano rojo no reduce de forma significativa la aparición de ITU sintomática en mujeres con ITU recurrente ( RR 0.74, 95% CI 0.42-1.31) (8) 7, Stapleton AE, Dziura J, Hooton TM, et al. Recurrent urinary tract infection and urinary Escherichia coli in women ingesting cranberry juice daily: a randomized controlled trial. Mayo Clin Proc 2012; 87:143. 8, Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10:CD001321.

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MEDIDAS NO ANTIBIÓTICAS ZUMO DE ARÁNDANO ROJO. NO SE RECOMIENDA EL USO RUTINARIO DEL ZUMO DE ARÁNDANO ROJO COMO MEDIDA PREVENTIVA DE ITU. A PESAR DE QUE HAY BASES BIOLÓGICAS PLAUSIBLES, NO HAY ESTUDIOS CLÍNICOS A DÍA DE HOY QUE HAYAN DEMOSTRADO SU EFICACIA EN LA PREVENCIÓN DE LA CISTITIS NO COMPLICADA.

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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

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INDICACIONES. PAUTAS. Continua. Postcoital. Auto-tratamiento ELECCIÓN DE ANTIBIÓTICO. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

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Pacientes con: ≥ 2 ITU sintomática en 6 meses. ≥ 3 ITU sintomática en 12 meses. Fracaso de medidas preventivas no antibióticas (10). PROFILAXIS ANTIBIÓTICA. Indicaciones.

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Profilaxis continua, postcoital e intermitente han demostrado ser útiles en la prevención de la ITU-R. La decisión de cuál de estas profilaxis elegir depende de: La frecuencia y el patrón de las recurrencias. La capacidad del paciente para cumplir la profilaxis. Riesgo de efectos adversos: Resistencias antibióticas. Estilo de vida del paciente. Embarazo. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA. Pautas

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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA. Profilaxis continua. La profilaxis antibiótica continua ha demostrado tener alta efectividad reduciendo el riesgo de ITU recurrente en las mujeres. Cochrane 2004 ( Metaanálisis 1120 pacientes) (9) La incidencia de recurrencia microbiológica por paciente-año fue significativamente reducida ( 0-0.9 en el grupo antibiótico Vs 0.8-3.6 en el grupo placebo) Riesgo Relativo de tener una recurrencia microbiológica 0.21%; CI 95% 0.13-0.33. NNT para prevenir una recurrencia en un año: 1.85 Pauta habitual : 6-12 meses.* 9. Albert X, Huertas I, Pereiró II, et al. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD001209.

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Dosis única postcoital. Más eficiente. Indicado: Clara relación temporal entre las relaciones sexuales y el desarrollo de ITU. Se asocia a menor toma de antibióticos. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA. Profilaxis postcoital.

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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA. Profilaxis postcoital. Cochrane 2004 ( Metaanálisis 1120 pacientes) (9) No se ha objetivado diferencias estadísticamente significativas respecto a la incidencia de Recurrencia Microbiológica entre profilaxis continua y postocoital con Ciprofloxacino. 9. Albert X, Huertas I, Pereiró II, et al. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD001209.

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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA. Pauta Auto-Tratamiento. Autodiagnóstico + Autotratamiento. Realmente no es una pauta profiláctica. Indicado Pacientes motivadas. Infecciones recurrentes claramente documentadas. Adecuada cumplimentación instrucciones médicas. Buena relación médico paciente.

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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA. ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO.

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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA. ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO. Elección: La toma de decisiones es igual que para el tratamiento de ITU esporádica no complicada. Sensibilidad en cultivos previos. Alergias del paciente. No se han objetivado diferencias significativas en la profilaxis antibiótica con Nitrofuorantoina, Norfloxacino, Tripetoprim, TMP-SMX, Estriol, Metenamina y Cefaclor.(10) Nitrofuorantoina se asocia con mayor tasa de efectos adversos. (10) 10. Price JR, Guran LA, Gregory WT, McDonagh MS. Nitrofurantoin vs other prophylactic agents in reducing recurrent urinary tract infections in adult women: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2016 Nov;215(5):548-560

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Conclusiones: Factores predisponentes tratables deben ser tenidos en cuenta. Los cambios de hábitos destinados a eliminar / reducir los factores de riesgo han de ser la primera medida de profilaxis. La profilaxis antibiótica debe ser considerada la última alternativa; una vez que fracasan las medidas previas. Prevenir aparición de resistencias. Reducir los efectos adversos asociados a toma de ATB.

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TOMA DE DECISIONES EN AP.

Summary: Sesión en la que revisamos el abordaje en atención primaria de la infección de tracto urinario recurrente en la mujer.

Tags: infección urinária recurrente mujer

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